血糖异常升高？找找这几个线索

血糖是指血液中葡萄糖的含量，属于能量代谢指标，可用于筛查、诊断及监测糖尿病、低血糖症等多种糖代谢异常相关疾病。在实际一线检验工作中，应警惕血糖的异常升高，查证病因，沟通临床，发挥一名检验医师的联动价值。

  线索一：黎明现象（DMDP）  

黎明现象（DMDP)是指糖尿病患者或健康者在黎明时分(清晨3-9时），由于各种激素间不平衡分泌所引起的胰岛素相对不足，与机体胰岛素分泌不足、胰岛素拮抗激素分泌和胰岛素抗体产生等综合因素相关，从而导致的清晨高血糖状态。

临床诊断除了解患者有无乏力、心悸、饥饿和出汗等低血糖症状、睡前尿糖及降糖剂的使用方法外，夜间每1～2小时监测一次静脉或毛细血管血糖，绘制夜间血糖曲线（如图1），并检测各类激素的水平而作出正确诊断。

图1（夜间血糖平稳，黎明高血糖状态）

致病机理主要有三个：

1、胰岛素（INS）拮抗激素水平升高及INS抵抗增加：DMDP患者黎明时的血清生长激素(GH)、皮质醇、胰高糖素及儿茶酚胺等INS拮抗激素水平较高，且用药物抑制上述拮抗激素的分泌可控制DMDP。

2、机体对INS的廓清和需要量增加：INS完全缺乏的胰岛素依赖性糖尿病发生黎明现象的患者夜间持续输注葡萄糖和INS，发现维持其稳定的夜间血清INS水平于黎明时所需的INS输注速率加大，即机体对血清INS的廓清率增加。

3、其它：如患者的精神状态、黎明时的觉醒及睡眠深度等均可影响黎明时的血糖水平。

线索二：苏木杰（Somogyi）现象

苏木杰（Somogyi）现象是由于糖尿病患者胰岛素使用过量发生夜间低血糖，机体产生负反馈调节刺激体内胰岛素拮抗激素如肾上腺素、胰高血糖素等分泌增加，继而发生反跳性高血糖状态。

临床诊断与黎明现象相似，主要为绘制夜间血糖曲线（如图2），确诊是否有夜间低血糖的发生，治疗的重点为减少胰岛素的注射剂量。图2（夜间发生低血糖，清晨高血糖状态）

线索三：生长激素腺瘤（GH腺瘤）

GH腺瘤又称为Marie病，患者的肿瘤细胞分泌过多的生长激素（GH）。发生在儿童骨骺闭合前表现为“巨人症”，发生在成人则表现为“肢端肥大症”。约35%的病人出现空腹血糖和餐后血糖的异常升高，甚至出现酮症酸中毒，但在OGTT实验中，胰岛素水平并不明显降低。即血糖的异常升高，不是因为胰岛素绝对缺乏，而是因为高水平的GH一方面拮抗胰岛素，另一方面促进糖异生，从而导致的高血糖状态。

一般认为GH基值>10ng/ml者即有诊断价值（图3），不被高糖所抑制。GH腺瘤作动态试验中，兴奋试验有L-多巴，TRH等，抑制试验有葡萄糖抑制试验，后者最常应用且对诊断有特异性。

图3（GH依据性别和年龄有不同的截断值）

线索四：嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）是一种起源于肾上腺髓质的嗜铬组织肿瘤，肿瘤组织可阵发性或持续性地释放大量儿茶酚胺，如去甲肾上腺素、肾上腺素（图4）等。临床表现为阵发性或持续性高血压、头痛、心悸、出汗及代谢紊乱，并可造成心、脑、肾等严重并发症。

患者基础代谢亢进，可有血糖的过度升高（≥33.3mmmol/L）,其机制为高浓度的肾上腺素作用于中枢神经系统，尤其是交感神经系统而使耗氧量大大增加，肝糖原分解加速及胰岛素分泌受抑制而使糖耐量减退，促进肝糖异生。

图4（尿液儿茶酚胺依据性别有不同的截断值）

线索五：库欣综合征

库欣综合征（Cushing's syndrome，CS），又称皮质醇过多综合征，是一种因肾上腺分泌过多糖皮质激素而引起的临床综合征，表现为满月脸，向心性肥胖，紫纹，多血质外貌，高血压，骨质疏松和继发性糖尿病等。

根据病因，CS可分为ACTH依赖性库欣综合征（垂体性库欣综合征、异位ACTH综合征和异位CRH综合征）、ACTH非依赖性库欣综合征（肾上腺皮质腺瘤或癌、肾上腺皮质结节样增生）和其他类型（外源性库欣综合征、应激性库欣综合征等）。因为皮质醇（图5）水平的上升，导致机体代谢障碍：一方面刺激肝糖原异生，另一方面拮抗胰岛素，因而大多数患者出现糖耐量减低性的类固醇性糖尿病，表现为血糖的异常升高。

图5（皮质醇依据采样时间有不同的截断值）

专家点评

葡萄糖的代谢，是一个错综复杂的生理过程，受到神经体液综合机制的影响。在临床检验工作中，出现血糖的异常升高，尤其是空腹高血糖，除了传统的糖尿病类型，也要考虑到黎明现象、苏木杰（Somogyi）现象和各种内分泌疾病的继发性影响，明确病因从而针对性的治疗。相同的，临床也有一种低血糖患者，其原因为生长激素水平过低或胰岛素样相关生长因子（IGF）缺乏所致。检验与临床相辅相成，互相促进，最终使医学进步，使患者受益。