子宫肌瘤全子宫切除后盆腔包块再次手术1例

子宫肌瘤是妇科常见的良性肿瘤，结合患者 的年龄及生育要求，尤其是多发子宫肌瘤，常采用 全子宫切除的手术方式。但部分患者术后出现盆 腔包块，该包块可有多种病变类型，其诊断和治疗 难度明显大于初次发现的盆腔包块。该包块类型 多为卵巢、输卵管疾病或盆腔炎性疾病，本文报道 子宫肌瘤全子宫切除术后再发圆韧带肌瘤1例。 为扩展诊断思路，并结合本例的诊治过程对既往 盆腔手术史造成再次手术困难进行思考及总结。

患者60岁，因“全子宫切除术后10年，发现盆 腔肿物5个月”于2018年1月8日入院。患者10年 前因“多发子宫肌瘤”于外院开腹行全子宫切除 术。术后恢复好，未定期复查。5个月前体检超声 提示：右附件区肿物，直径约5cm，为求治疗来笔者 所在医院，复查超声提示：残端未见明显异常；左 附件区低回声，范围6.4cm×3.7cm×3.4cm，右附件 区可见偏囊性回声，范围4.1cm×3.1cm×3.8cm，内 见密集细点状回声（见图1）。肿瘤标志物3项 （CEA、CA125、CA19-9）正常。既往：33年前行剖 宫产术，高血压病史16年，糖尿病病史15年，口服 药物控制血压、血糖在正常范围内。入院查体：阴 道通畅，残端愈合好，右侧附件区可触及直径约 5cm偏囊性包块，活动差、无压痛，左侧附件区未触 及明显包块。入院诊断：右附件区肿物：右侧输卵管积水？右卵巢囊肿？左附件区低回声待查：卵 巢肿瘤？子宫肌瘤？高血压3级， 2型糖尿病，全子 宫切除术史，剖宫产术史。于2018年1月10日行 腹腔镜探查术，术中见：大网膜、肠管与前腹壁及 两侧盆壁广泛粘连，完全遮挡盆腔，仔细分离粘连 暴露盆腔，见子宫缺如，右侧卵巢囊肿，直径约 5cm，右侧输卵管与卵巢粘连，外观未见明显异 常。左侧卵巢萎缩，部分与左侧输卵管粘连融合， 并粘连于左侧盆壁。阴道残端部位被肠管及大网 膜粘连包裹，分离粘连后于左侧圆韧带残端与阴 道残端左侧缘间侧盆壁处见一略突起结节，直径 约8cm，质硬。考虑为左侧圆韧带残端肌瘤，分离 包块时见该处圆韧带残端长约2.5cm，该肌瘤结节 由3枚肌瘤结节融合而成（见图2）。切除双侧附件 及该处质硬包块、残余圆韧带组织（见图3）。剖开 圆韧带肌瘤结节，切面可见漩涡状结构。患者术 后恢复好，术后病理提示：（圆韧带）平滑肌瘤； （右）卵巢单纯性囊肿，输卵管未见明显病变； （左） 卵巢及输卵管粘连，可见粘连带样结构（见图4）。

全子宫切除术是治疗妇科良性子宫疾病的一 种常见术式，根据患者的年龄及疾病情况，术中保 留单侧或双侧附件。子宫切除术后发生盆腔包块 并不少见，且多种多样，可有盆腔包裹性积液、输 卵管卵巢囊肿、卵巢或输卵管肿瘤、残余卵巢综合 征、残端癌等，其中炎性包块及卵巢肿瘤较多 见［1-2］。随着腹腔镜技术的应用和发展，国内外时 有腹腔镜下全子宫切除术后继发腹膜播散性平滑 肌瘤的报道，多由于术中对瘤体的分割致肌瘤碎 屑播散种植导致［3-4］。因此，有学者提出，腹腔镜下 子宫肌瘤切除术经阴道后壁中段切口取出标本可 减少瘤体分隔取出造成的肌瘤播散［5］。文献中也 有开腹全子宫及双附件切除术后多年阴道残端出 现平滑肌瘤的报道［6］。另有1例因子宫肌瘤行经全子宫切除术后多年阴道残端平滑肌瘤反复复 发的报道，其中第2次复发是在双侧附件切除术后 体内雌激素水平低下的环境中出现的，因此，认为 和雌激素关系并不强，而是“复发的良性转移性平 滑肌瘤” ［7］。与通常认为的“良性转移性平滑肌瘤” 不同，后者多指在远离盆腔的部位出现平滑肌瘤， 如常见出现于肺，多数病例发生于子宫手术治疗 平滑肌瘤之后［8］。其具体机制不详，有学者认为与 全子宫及双附件切除术后雌激素的应用有关［9］。 也有学者认为可能是通过血行或淋巴途径播散， 或是局部平滑肌组织增殖导致［10-11］。 盆腔韧带肌瘤较为罕见［12］。该类型肌瘤主要 是由于韧带中的平滑肌组织增生或浆膜下肌瘤突 入韧带而致，全子宫切除术后盆腔包块来源于韧 带残端报道较少。丁勇利等［13］曾报道包块为宫骶 韧带肌瘤1例。Kyriakopoulos等［7］的文章未指明复 发的阴道残端肌瘤是否来源于宫骶韧带或主韧带 等部位，不同肌瘤来源可能提示有不同的发病机 制，仍需进一步研究。本例患者既往因多发子宫 肌瘤行全子宫切除术，本次手术中见该肌瘤结节 来源于左侧圆韧带残端，术后病理提示平滑肌瘤， 考虑为左侧圆韧带内平滑肌组织增生所致。 全子宫切除术后盆腔包块的诊断难度大于初 次发现的盆腔包块，主要诊断方法为经腹或经阴 道超声检查，其无创并且准确定位［14］。我们所报 道的该患者，因圆韧带肌瘤结节位于侧腹膜后左 侧圆韧带残端处，未压迫其他组织器官，故患者无 自觉症状，查体未触及该包块，仅在体检时超声发 现。但超声的准确性与超声医师的技术及经验有 很大相关性。本例患者术前曾行多次超声检查， 部分超声未提示该包块，仅提示右附件区包块（术 中证实为右卵巢囊肿），部分超声提示为双附件区 包块，阴道残端处未见明显异常；仅术前最后一次 超声提示阴道残端左侧低回声包块，结合超声影 像考虑为子宫肌瘤可能。术前需要结合患者病 史、查体、肿瘤标志物，必要时行盆腔CT或MRI等 辅助检查来初步诊断。但全子宫切除术后盆腔包 块诊断困难，最终明确诊断仍需手术中所见及术 后病理结果。 全子宫切除术后盆腔包块，术前完善检查，初 步判断肿物良恶性质后，即使考虑良性，为避免延 误病情，仍需手术治疗，最终诊断仍需根据术后石 蜡病理。因此，手术治疗仍是最可靠的治疗方案。但是全子宫切除术后需考虑存在盆腔广泛粘 连、盆腔结构发生变异、肠管或膀胱输尿管与周围 粘连致密。腹腔镜手术损伤小，住院时间短，术后 恢复快，但该类患者腹腔镜手术难度较大，术者需 有良好的腹腔镜下粘连分解的能力，良好的异常 解剖结构辨识能力。术前充分了解前次手术过 程，充分肠道准备，大便要求为稀水便，术前备血， 术野皮肤准备，备开腹手术器械；如输尿管被压 迫，术前可放置输尿管支架；如可疑恶性者术前联 系冰冻病理检查。任何手术都需要良好的沟通， 因此，术前应充分向患者及家属讲明病情。本例 患者术中也证实存在严重的盆腔肠管、膀胱的广 泛粘连，且该圆韧带肌瘤结节位于左侧阴道残端， 侧腹膜后，紧贴输尿管和膀胱，术中需仔细分离粘 连，恢复解剖结构，辨别输尿管走行后打开侧腹膜 施行手术，避免损伤输尿管及膀胱。术中见该侧 残余圆韧带较长，应同时切除盆腔可见之残余圆 韧带组织。由于准备充分，手术仔细，过程顺利， 术后给予抗炎治疗后患者恢复良好。 综上，全子宫切除术后盆腔包块种类多样，诊 断及处理相当困难。术前应详细了解病史，最好 能阅读既往手术记录，应充分利用辅助检查手段， 做出初步诊断并制定治疗方案。这种手术后的再 次手术难度明显提高，术前应准备充分，请手术经 验丰富的医师主持手术，避免不必要的副损伤。 因患者多数年龄较大，如存在合并症应积极治 疗。如不排除包块有恶性可能，必要时术中行冰 冻病理检查。知己知彼，方能百战不殆。

参考文献略。

原始出处：

李珊珊， 周 琦， 李 慧，子宫肌瘤全子宫切除后盆腔包块再次手术1例报告并文献复习[J],中国实用妇科与产科杂志，2019，35（11）。