小卒中和TIA溶栓：进退两难？

　　1例中年女性患者，有高血压、糖尿病史多年，1个月及1周前均出现1次右肢无力，症状较轻，1~2分钟后完全缓解。此次患者在吃午饭时发病，表现为右侧偏瘫、言语不清。急诊CT检查结果未见异常，检查后患者症状明显减轻，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分2分，此时距发病2.5 h。给予静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗，7天时NIHSS评分0分。本次溶栓是否必要？

　　1例中年男性患者，长期吸烟，于晚间看电视时发病，表现为右侧偏瘫、言语不能。急诊CT检查结果未见异常，检查后患者症状缓解，NIHSS评分0分，此时距发病2 h。未进行溶栓，留院观察并予以输液治疗。次日晨起时患者右侧偏瘫，CT示左侧半球大片梗死。患者数日后死亡。来诊当时是否应溶栓？

　　理论回顾

　　2010年在《卒中》（Stroke）杂志上曾有一次相关话题的讨论。科尔曼（Köhrmann）和舍林格（Schellinger）认为，小卒中或症状快速缓解者梗死恶化的风险远大于溶栓出血风险，要尽早溶栓。而利贝斯金德（Liebeskind）认为，症状波动或缓解主要缘于血流动力学和侧支循环变化，应密切观察，给予补液等支持治疗，不宜立即溶栓。

　　对于急性小卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）患者，医生面临两难抉择：患者在发病后很快到达医院，仅凭平扫CT结果和短暂的病程，无法完全确定是TIA还是脑梗死。是为了尽可能增加获益而积极溶栓，还是为了尽可能避免不必要的出血风险而谨慎保守？

　　2008年新西兰《近期TIA评估和治疗指南》指出，近期有过TIA的患者，易发生梗死的有以下几类：活动性TIA（Active TIA，就诊时仍有症状）者、频发TIA（Crescendo TIA，1周发作≥2次）者、ABCD2评分≥4分者、有心房颤动及已用抗凝剂者。

　　2013年美国卒中学会《急性缺血性卒中早期治疗指南》指出，因“到达医院时卒中症状轻或快速缓解而未接受静脉rt-PA溶栓者，约1/3结局不良”，故不再把“神经系统症状轻微或快速自发缓解”列为禁忌证，而是列为相对禁忌证。指南建议，对此类患者在仔细权衡静脉rt-PA溶栓的风险与获益后，可进行溶栓治疗。

　　疑问解答

　　Köhrmann等和Liebeskind的说法本质上并不矛盾，他们分别强调了问题的两个方面。脑血流的代偿是有限度的，即使症状暂时缓解，如血栓或栓子没有去除，短期内加重的风险仍很高。低灌注和血栓形成及栓塞相互促进，不积极改善灌注，溶栓很可能徒劳无功。

　　溶栓表面上针对的是病——“梗死”，本质上针对的却是发病机制——“栓”，即血栓形成和栓塞。医生不应在TIA和脑梗死的诊断上纠结，而应对发病机制进行推测，预测加重风险，并据此作出溶栓决策。

　　遇到就诊时症状轻的患者，如没有条件查血管影像，或担心这些检查造成延误，可根据患者起病前后症状的演变来预期病情。

　　● 起病前曾发生过TIA者，如症状发作频率、持续时间、范围增加，提示总体病情恶化，短时间内发生严重梗死的风险很大，溶栓是值得的。

　　● 起病后症状逐渐加重者，多为血栓形成，血栓从远心端向近心端延伸，脑血流的代偿能力差，此类患者应当溶栓。

　　● 起病后症状反复波动者，多为血栓形成，血栓的延伸和脑血流的代偿交错消长，此类患者溶栓效果好。

　　● 起病后症状轻而迅速缓解者，无需溶栓。

　　● 起病后症状轻而稳定者，多为穿支病变，此类患者预后好，溶栓与否差别不大。

　　● 起病后症状重而迅速减轻者，病变多在大脑中动脉或颈内动脉，血栓或栓子破碎，此类患者如症状未完全消失，提示有残余血栓或栓子，应溶栓；如完全缓解，可暂观察，随时准备溶栓。

　　笔者认为，第1例患者的溶栓是合理的，因为总体病情在加重。第2例患者来诊后症状缓解，没有溶栓是合理的。后来症状恶化，留观过程需要改进。

　　如对患者病情走向无把握时，理想的方法是在小卒中和TIA患者留观过程中尽可能地纠正或避免血流动力学障碍，同时做好溶栓准备。每1~2 h进行一次神经科查体，连续数次，动态观察患者病情变化。

　　如症状持续缓解，继续保守治疗。如发现恶化，立即实施溶栓。这有点像足球比赛，一蹴而就固然是好，如射门被挡出，要补射，这样才有更多取胜的机会。

　　总之，小卒中和TIA的溶栓决策须从临床和影像两方面综合衡量，根据患者早期症状的演变和治疗反应灵活调整。进退两难，可变为进退有度。