从检测指标到决策因子，社区MAU筛查势在必行

慢性肾脏病（CKD）是严重危害人类健康的常见慢性进展性疾病之一，由于预后不良及终末期治疗成本巨大，已经成为严重的公共卫生问题。早期筛查识别并及时干预治疗，可延缓CKD 病情进展，改善患者预后。但目前全球对CKD 筛查的重视程度普遍不足，筛查率较低。CKD早期筛查应立足于社区，以社区筛查为基础的多方合作有利于宣传、展开筛查及转诊¹。

CKD防控阵线前移大趋势下，社区成为CKD早期诊断“主战场”

近年来全球CKD 患病率逐年上升，全球一般人群患病率已高达14.3%²。随着我国人口老龄化、糖尿病和高血压等疾病的发病率逐年增高，这一数字也呈不断上升之势，我国横断面流行病学调查研究显示，18岁以上人群CKD患病率为10.8%²，相当于存在约1.2亿CKD成人患者，患者数量庞大，防控亟需加强。

CKD往往起病隐匿，患者长期处于无症状阶段，疾病知晓率低。当疾病发展至G3期时，患者发生并发症风险和进展至终末期肾病（ESRD）的风险显著增高²。另外CKD总体治疗、护理等费用较高且预后不良，给患者带来巨大经济负担¹。CKD如果能早发现、早治疗，病情可得到良好控制甚至逆转；同时也可以节约医疗资源，降低患者经济负担，因此将CKD防控阵线前移，进行早期筛查意义重大^1-2。

慢性疾病患者常规就诊于社区卫生服务机构³，全科医生通常是其首诊医生，在CKD 早期识别和管理中承担着重要角色¹。将CKD早期筛查下沉至社区，有利于CKD早期诊断、转诊和分层管理，有益于延缓疾病进展、降低ESRD发生率，符合“健康中国2030”战略⁴。另外结合中国国情，对于首诊医生和基层医疗机构，可基于高危个体筛查模式进行CKD早期筛查，有利于节约资源、提高早诊早治率⁴。

锁定“高危患者”，着眼MAU，社区CKD早期筛查事半功倍

改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）于2020年发布相关共识，建议为高危人群实施CKD筛查、分层和治疗，最好在初级或社区医疗机构进行，并根据当地情况进行调整⁴。基于循证医学证据，我国 CKD新发的高危人群包括：老年（年龄≥65岁）、来自社会经济落后或卫生医疗条件差的地区、肾脏病家族史、糖尿病、高血压、心脑血管疾病人群等⁴。我国目前虽尚未建立规范化CKD的早期筛查路径，但可借鉴国际经验，锁定“高危患者”在社区开展CKD早期筛查。

微量白蛋白尿（MAU）是诊断早期或轻微肾脏损害的敏感指标⁵，对于社区CKD早期筛查至关重要。MAU是指：尿白蛋白与肌酐比值（UACR）为30~ 300 mg/g，或8h尿白蛋白定量20~ 200 μg/min，或24h尿液中白蛋白排泄量在30~ 300 mg范围内。检测MAU的首选方法是采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，若UACR为30 ~300 mg /g即可诊断为MAU⁵。因此CKD筛查和随访指标要重点关注UACR，着眼于MAU这一决策因子。

高血压与糖尿病是导致MAU的主要原因，在高血压和糖尿病患者中MAU检出率明显高于一般人群。在中国高血压患者中MAU检出率为18.6%，高血压伴糖尿病患者检出率更是高达42.9%，积极有效地控制血压与血糖水平是治疗MAU的根本保障⁵。对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者，应首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗，但相比于ACEI，ARB类药物具有更佳的安全性与耐受性，在增加剂量中具有优势。多项研究均有力证实ARB厄贝沙坦可有效降低高血压与糖尿病患者的MAU，以中国人群为基础的研究也显示出其具有良好的安全性和耐受性⁵。对于伴MAU的高血压和糖尿病患者，当采用联合治疗时应以 ARB或ACEI为基础，加用小剂量噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂。单片固定复方制剂（如厄贝沙坦氢氯噻嗪片）有助于改善治疗依从性，可首先考虑选用⁵。

小结

CKD患病率不断上升，将防控阵线前移至社区，早期筛查、诊断，可控制甚至逆转疾病。社区CKD早期筛查要锁定高危人群，抓住UACR这一指标，及早检测和控制MAU，不仅能使筛查工作事半功倍，还为患者带来更多获益。

参考文献：

1. 周杨威. 社区慢性肾脏病筛查的研究进展[J]. 中国全科医学. 2019;22(22):2755-2759.

2. 上海慢性肾脏病早发现及规范化诊治与示范项目专家组. 慢性肾脏病筛查诊断及防治指南[J]. 中国实用内科杂志. 2017;37(1):28-34.

3. 徐菱忆, 等. 社区慢性肾脏病的筛查与管理现状. 北京大学学报(医学版). 2022;54(5):1056-1063.

4. 汤曦, 等. 中国成人慢性肾脏病及其并发症早期筛查临床路径专家建议(2023版). 中国实用内科杂志. 2023;43(3):198-205.

5. 中国医师协会高血压专业委员会, 等. 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识[J]. 中华高血压杂志. 2012;20(5):423-428.