帕金森病抑郁、焦虑及精神病性障碍的诊断标准及治疗指南（一）
2016-12-20 神经科空间 神经科空间
帕金森病(Parkinson’s disease)是常见的中枢神经系统变性疾病，主要临床表现为震颤、少动、强直、姿势平衡障碍等运动症状。除运动功能障碍外，不同程度的抑郁、焦虑及精神病性障碍等非运动症状也比较常见，对患者的生活质量、日常功能及预后造成影响，近年来逐渐备受关注。有报道帕金森病患者抑郁障碍的发生率为40％-50％，焦虑障碍的发生率为3.6％-40.0％，抑郁与焦虑障碍经常共存，并可在
帕金森病(Parkinson’s disease)是常见的中枢神经系统变性疾病，主要临床表现为震颤、少动、强直、姿势平衡障碍等运动症状。除运动功能障碍外，不同程度的抑郁、焦虑及精神病性障碍等非运动症状也比较常见，对患者的生活质量、日常功能及预后造成影响，近年来逐渐备受关注。有报道帕金森病患者抑郁障碍的发生率为40％-50％，焦虑障碍的发生率为3.6％-40.0％，抑郁与焦虑障碍经常共存，并可在帕金森病运动症状之前出现；未用多巴胺能药物治疗的帕金森病患者精神病性症状的发生率为5％-10％，而应用多巴胺能药物治疗的帕金森病患者精神病性症状发生率为10％-40％。可见帕金森病抑郁、焦虑与精神病性症状比较常见，影响患者的生活质量及社会功能，增加照料者的沉重负担。然而，目前国内临床医师对此重视不足，且相关研究甚少。为了更好地指导临床实践，促进国内相关研究进展，有必要制定适合于我国的帕金森病抑郁、焦虑和精神病性障碍的诊断标准及治疗指南。
一、临床表现
1. 帕金森病抑郁：抑郁可以出现在帕金森病病程各期，甚至在运动症状出现前就已经出现。帕金森病抑郁程度不一，可以为重度抑郁、轻度抑郁、心境恶劣等。表现为持久的情绪低落、注意力集中困难，工作和生活兴趣丧失、睡眠障碍、冷漠、悲观、缺乏幽默感，自杀念头、焦虑、敏感。自责、自罪和自杀行为相对少见。有严重认知障碍、女性、早发性帕金森病及帕金森病诊断前有抑郁症病史者更容易出现抑郁。抑郁可以表现为“关”期抑郁，也可与运动症状无明确相关性。
2. 帕金森病焦虑：主要表现为广泛性焦虑、惊恐障碍和社交恐惧。其中广泛性焦虑、惊恐障碍较为常见。广泛性焦虑主要表现为过度担心，恐惧死亡或成为别人的负担，在公共场合感觉尴尬；惊恐障碍主要表现为惊恐发作，心前区不适，呼吸困难、濒死感、过度换气、手足搐搦。其焦虑症状与姿势平衡障碍相关，早发性帕金森病、出现异动症或“开-关”现象者更容易出现焦虑。焦虑与左旋多巴剂量、起病侧无明确相关性。震颤为主者焦虑少见。
3. 精神病性障碍：与精神分裂症或毒品导致的精神病性症状不同，帕金森病患者的精神病性症状主要表现为幻觉、错觉、妄想和存在的错误观念。一旦帕金森病患者出现精神病性症状，往往提示以后可能会出现慢性精神错乱，需要更多的家庭护理。治疗帕金森病的药品可能会导致精神病性症状发生，但是与帕金森病精神病性症状相关性更明确的是脑内路易小体沉积、单胺能神经递质的不平衡以及视觉空间加工障碍。
幻觉是没有任何刺激的情况下产生的错误知觉，表现为单纯性幻觉或复杂性幻觉。帕金森病幻觉可涉及任何感觉形式，但以视幻觉最为常见，有报道帕金森病患者视幻觉占全部幻觉类型的90％以上。帕金森病视幻觉常为生动的人或者动物，很少为无生命的物体。听幻觉类型可以为低语、音乐或威胁的声音，一般与视幻觉伴发，很少单独出现，据此可以与听幻觉型精神分裂症相鉴别。其他如触幻觉、嗅幻觉、胃肠幻觉等非常少见，如果出现也常伴随视幻觉发生。帕金森病幻觉可间歇出现，每次发生持续数秒至数分钟，常反复发生。夜间或患者独处在安静的环境中易发生幻觉。
存在的错误观念是一种体验，即感觉某人或某物在周围，但实际上该人或该物此刻并不在周围，其感知模式(如听觉、视觉)并不明确。知觉错误是对真实刺激的错误感知，多为视觉刺激。妄想是错误的、牢固的、独特的信念，尽管与实际情况相反，但患者坚信其存在。多为偏执的，持续的信念，其中婚姻不忠妄想、被抛弃妄想相对较多。夸大妄想、躯体妄想、被害妄想和宗教妄想报道较少。
典型的帕金森病精神病性症状多发生于进展期帕金森病患者，常出现于诊断10年或更长时间后。有研究对70例患者进行5年随访，其中58例为典型帕金森病患者在服用左旋多巴1年或更长时间后出现精神病性症状，另外12例患者在服用左旋多巴治疗3个月内就出现精神病性症状。至研究终点，12例早期出现精神病性症状的患者均诊断为其他疾病(路易小体痴呆、阿尔茨海默病或其他潜在的精神疾病)。与典型帕金森病晚发幻觉相比，早期出现的视幻觉主要是威胁内容的视幻觉，多于白天持续存在，且与其他类型幻觉伴发。该研究提示早期出现视幻觉需警惕其他疾病可能，需注意鉴别诊断。
大多数患者对幻觉具有自知力。根据是否有自知力，幻觉可以分为有自知力的“良性幻觉”和无自知力的“恶性幻觉”。良性幻觉有可能转化为恶性幻觉。药物暴露、认知功能下降、年龄增加、病程长、视觉障碍，伴随焦虑、抑郁和睡眠障碍者易出现精神病性症状。帕金森病患者精神病性障碍可以分为以下两类：(1)良性精神病性症状：一般为轻度，对患者生活不造成严重影响；(2)复杂的精神病性症状：幻觉伴发错觉或谵妄状态，困扰患者，对生活造成严重影响。谵妄状态多见于帕金森病痴呆患者。随着疾病进展，良性精神病性症状可以转化为复杂的精神病性症状。
二、推荐筛选量表
(一)抑郁
尽管帕金森病抑郁比较常见，但因为以下2个因素，帕金森病抑郁难以评判：(1)抑郁症状(如面部表情少、失眠、食欲减退、疲劳感)与帕金森病症状互相重叠；(2)某些患者存在认知障碍(思维缓慢、记忆力减退、注意力减退、执行功能障碍)，难以配合检查。
2项前瞻性队列研究发现汉密尔顿抑郁量表(17项)对帕金森病抑郁评价有较好效果，得分大于13分，考虑为抑郁，敏感度83％，特异度95％，可用于帕金森病抑郁的筛选及严重程度评估。1项前瞻性、双盲队列研究发现自评量表Beck抑郁量表，得分大于13分考虑存在抑郁，其敏感度67％，特异度88％。
Beck抑郁量表(I级证据1个)，汉密尔顿抑郁量表17项(II级证据2个)可能是帕金森病抑郁有效的筛选量表(B级推荐)。Beck抑郁量表为自评量表，评分大约需要10min，而汉密尔顿抑郁量表为他评量表，评分员需经相应培训，评分需要15-25min。
(二)焦虑
帕金森病焦虑多与抑郁伴发，常用检查量表为汉密尔顿焦虑量表、Beck焦虑量表、Zung焦虑自评量表，但目前缺乏高质量的双盲对照研究，所有量表均缺乏必要的临床度量信息，需行进一步临床研究以明确是否适用于帕金森病焦虑检查(U级推荐)。Beck焦虑量表和Zung焦虑量表均为自评量表，评分约需10min，而汉密尔顿焦虑量表为他评量表，评分员需经相应培训，评分需15-25min。
(三)精神病性症状
神经精神科问卷(Neuropsychiatric Inventory，NPI)是1个较好地用于筛查患者是否存在精神病性症状的量表。该量表采用结构式访谈，每一个问题开放式提问，对评分员经验依赖相对较少，尤其适用于伴有认知障碍的帕金森病患者。阳性症状量表(Schedule for Assessment of Positive Symptoms)、阳性与阴性症状量表(Positive and Negative Syndrome Scale)以及统一帕金森病评分量表(UPDRS)第1部分均可用于帕金森病精神病性症状的评价。此外，帕金森病相关精神病性症状问卷(过去1个月；Parkinson’s disease-associated psychotic symptoms questionnaire，questions relate to the past month)的使用也有文献报道，但均缺乏高质量双盲对照研究探讨其敏感性，故对帕金森病精神病性症状检查量表无特殊推荐。
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