髌股疼痛综合征的相关解剖、诊断和治疗

一、概述

髌股疼痛综合征（PFPS）是60岁以下成年人中最常见的膝关节疼痛形式之一。以往多称其为膝前痛，跑步者膝、髌股关节痛或髌骨软化症。

通常症状包括髌前或髌周的弥漫性疼痛，在攀登、上下楼梯、蹲和跑步等加重髌股关节负重的运动时疼痛加重。

PFPS发生于经常参与跑步、跳跃、旋转等运动的年轻成年人或青少年运动员，也发生在不经常参与体育运动的人群中。

PFPS通常是逐渐发作的，但也可能由急性创伤引起，患者通常会出现疼痛，可能是单侧或双侧，有时会出现膝关节的不稳定、无力。

这种无力和不稳定可能是由于疼痛对股四头肌收缩的抑制作用，与髌骨脱位，半脱位或韧带损伤引起的不稳定不同。

偶尔可能会出现轻度的肿胀，但是很少见到严重的积液。

PFPS的症状是非限制性和慢性的，症状可持续多年，可减少患者参加体力活动和体育运动的能力。且会造成髌股关节的退行性变。

只有1/3的PFPS患者在治疗12个月后无疼痛。

PFPS的诊断主要取决于病史和体格检查，最敏感的体格检查是下蹲时伴随的髌前或髌周疼痛，在此测试中，有80%的 PFPS患者复现了疼痛。

髌骨恐惧实验

髌骨倾斜试验

检查患者的步态，姿势和鞋类可以帮助确定导致疼痛的原因。

膝关节的Ｘ 线片不是诊断 PFPS所必需的，但可以排除其他诊断，例如骨关节炎、髌骨骨折和骨软骨炎。

在患有明显髌前或髌周疼痛并且在保守治疗数周后仍无显著改善，或者存在近期的创伤史，建议采用 Ｘ 线片检查。

二、流行病学

PFPS在就诊的所有膝关节问题中占11%~17%，约有25%被诊断患有 PFPS的体育运动员因膝盖疼痛而停止参加运动。

在一项针对810名青少年篮球运动员的观察性研究中，PFPS的总体患病率为25%，其中约26%的女性和18%的男性运动员受到影响。

三、病因

目前，关于 PFPS的病理生理机制尚不清楚，但它与髌股关节剪切力和压缩力的异常生物力学因素有关，即不同因素所导致髌股关节过度应力。

基于组织病理学和病理解剖学的临床推理模型已经将导致PFPS的一个主要原因归结为髌骨轨迹异常或排列不齐。

研究结果表明：PFPS患者的髌骨与健康受试者相比，侧向位移显著增加，髌骨的侧向旋转和侧向倾斜现象增加，见图。

DRAPER等通过动态磁共振（ＭＲ）成像技术证实，PFPS患者在膝关节动态伸展负重过程中出现异常的髌骨侧向位移和侧向倾斜。

PFPS主要涉及哪些疼痛通路，目前尚不清楚，科学家通过免疫组织化学，分析13例 PFPS患者外侧支持带的蛋白表达；

研究结果显示：存在Ｐ物质和神经生长因子（NGF）的表达增高，推测可能与支持带内的机械应力有关。

髌骨的运动轨迹异常可能是这种异常压力的原因，而膝关节近端和远端各环节的异常运动都可能造成下肢力线不齐，进而影响正常的髌骨运动轨迹，导致异常关节应力的增加，造成 PFPS。

心理因素（抑郁、恐惧回避和焦虑）也被认为是 PFPS发病和持续的危险因素。

各种组织结构和功能减退，如肌力减退、软组织紧张、下肢结构异常，运动功能障碍和股四头肌激活异常等与“正常”的偏差均会影响髌骨排列、运动或髌股关节的负荷，导致髌骨和股骨之间的应力增加及疼痛和功能障碍的发展。

这种生物医学疼痛模型建立了组织结构与疼痛之间的直接关系。

（一）功能的紊乱

1.股内斜肌与股外侧肌的力学失衡 

膝关节的伸肌机制，即股四头肌的功能紊乱被认为是导致 PFPS最重要的潜在因素。

股四头肌中的股内斜肌主要提供内上方的力，而股外侧肌主要提供外上方的力，两者共同维持髌股关节的动态平衡。

常见股内斜肌的肌力减弱，导致其限制髌骨外侧位移的力量减弱，致使髌骨向侧向移位增加。

针对股内斜肌和股外侧肌的不平衡，目前的研究主要集中在 PFPS患者存在股外侧肌和股内斜肌的激活不一致，即表现出股内斜肌相对于股外侧肌的延迟激活，但是存在很大的变异性和不可靠性。

已知肌力的产生除了与肌肉本身的功能和解剖形态有关外，和运动单位的募集也有重要的关系，因此通过肌电的幅值，推测运动单位的激活率，成为反映股内斜肌和股外侧肌的重要指标。

众多研究证实了股内斜肌和股外侧肌在 PFPS相对正常人不平衡，针对股内斜肌和股外斜肌不平衡，很多问题都围绕着股内斜肌，认为是股内斜肌的功能损伤导致肌力减弱，造成股内斜肌不能有效抵抗股外侧肌向外的力。

也有研究认为，股内斜肌和股外侧肌中明显的疼痛和抑制是由股外侧肌中的活动肌筋膜触发点引起，导致股内斜肌反射抑制。 

但是根据 GALLINA等和 TUCKER等的研究可知：疼痛和肌肉的功能是相互适应的，疼痛并不导致股四头肌的抑制，或是股外侧肌的增强和股内斜肌减弱的交互抑制。

而可能是为了完成运动，而改变了肌肉募集的方式，具体而言：

存在触发点的肌肉，造成肌肉的功能紊乱、肌力的减弱、肌纤维的横截面积减少，为了更好地完成股四头肌的功能，运动单位必须增强放电，激活更多的运动单位参与，以代偿肌肉功能缺失。

但是股外侧肌与股内斜肌相比，横截面积更大，且在矢状面具有更大的力学优势，因此激活得更多，更有利于产生力。

2.股四头肌和腘绳肌的力学失衡 

作用于髌股关节的力，除了股内斜肌和股外侧肌的侧向力外，最主要的是作用于髌股关节的反作用力。

当腘绳肌张力增加或延展性减弱时，会增加伸膝的难度和张力，为了完成日常生活中的伸膝动作，股四头肌必须增加张力和腘绳肌对抗，随之作用于髌股关节面的张力增加。

有研究显示，PFPS患者的股四头肌和腘绳肌的关节活动度均显著低于健康对照组；紧张的腘绳肌与髌股关节疼痛有关。

3.臀中肌和臀小肌的肌力减弱 

很多研究发现PFPS患者的外侧臀肌，尤其是女性 PFPS患者的臀中肌和臀小肌相对于正常健康人群存在肌力减退，且将增加臀肌的力量作为治疗 PFPS 的方法之一。

臀中肌、臀小肌作为髋关节的外展外旋肌，在步行和站立的单腿支撑期有重要的作用；

而臀中肌、臀小肌的肌力减弱会减少髋关节外旋的力量，造成股骨内旋增加，进而造成股骨相对于髌骨的位置改变，增加了髌骨相对于股骨的外侧位移，造成髌骨轨迹和髌股关节压力分布的异常。

4.阔筋膜张肌、腓肠肌、比目鱼肌延展性降低

除了股外侧肌的张力增加会造成髌骨外侧的应力外，阔筋膜张肌的张力增加同样会造成髌股关节外侧应力的增加。

这是由于阔筋膜张力通过髂胫束附着于髌骨的外侧，阔筋膜张力延展性降低或张力增加造成的肌肉短缩，均会造成髌骨外侧应力的增加。

腓肠肌和比目鱼肌的延展性降低，将会增加距下关节旋前，由于小腿和足部特殊性的铰链式结构：胫骨的内旋伴随距下关节的旋前，反之距下关节的旋前伴随胫骨的内旋。

当胫骨内旋时，又会进一步造成髌骨的外侧位移增加，改变髌骨轨迹。

（二）结构的异常

1.髌骨、滑车形态异常 

髌骨的股骨关节面在髌股关节屈曲20°时进入位于股骨髌骨面的滑车关节，如果存在高位髌骨，将会存在髌骨进入滑车的异常延迟现象。

根据改良 Insall-Salvat指数，高位髌骨的诊断标准为：在侧位 X线片上屈曲髌股关节30°时，髌骨关节面长度/髌腱长度大于1.2。

MACRI等在 X 线片和 MRI等影像学方面的研究表明髌股关节炎与形态异常的滑车有关。

膝关节屈膝20°~30°时，髌骨存在轻度外移，若滑车沟变浅，会造成髌骨的过度外侧位移。

CHARLES等认为股骨滑车沟的深度小于 4mm为发育异常。

也有证据表明，髌骨的排列不齐只是造成髌股关节痛的危险因素之一。

2.Q角异常 

股四头肌力线（髂前上棘和髌骨上缘的连线）和髌韧带力线（髌骨中心和胫骨结节的连线）形成的锐角称为 Ｑ 角，正常范围为18°~22°。

Ｑ角的增大会加大作用于髌骨外侧的牵拉力，造成髌股关节外侧压力增加。然而将Ｑ角作为 PFPS的预测因子是存在争议的。

3.足过度旋前（距下关节内转）

足旋前是指外翻、外展、背屈三个动作的合并，距下关节的旋前是着地时足跟的正常反应，通常发生在步行的着地反应期和支撑中期的前期，是身体重心转移至支撑侧时重要的缓冲机制。

充分的距下关节旋前可以起到减震缓冲的效果，距下关节的旋前减少会增加地面反作用力的冲击。

而旋前的增加则会造成胫骨相对于髌骨的过度旋前，影响髌股关节的应力，造成髌股关节痛，如扁平足。

LEVINGER等发现 PFPS的受试者在步态的站立期存在足外翻时间的延长，进而造成过度的胫骨内旋。

因此，较早的足外翻可能是 PFPS病理发展的因素之一。

四、非手术治疗方法

1.肌力训练 

针对股内斜肌肌力减弱导致的股内斜肌和股外侧肌的力学失衡，有研究显示：负重下股四头肌闭链离心收缩更易诱导股内斜肌的收缩。

股内侧斜肌运动训练或普通股四头肌肌力训练均可以减轻膝关节疼痛，改善功能，提高 PFPS患者的生活质量。

闭链式运动（CKC）和开放链（OKC）运动相比，更能改善 PFPS患者的疼痛和肌肉力量，可能是由于闭链式运动不仅改善了膝关节的稳定性，而且还提高了本体感觉。

证据表明，PFPS的运动疗法有利于短期、中期以及长期恢复，此外，它被证明是具有较高的成本效益。

2.延展度训练 

目前的 PFPS研究设计中，拉伸多作为辅助和综合治疗进行干预，单独作为治疗手段的报道较少。

KIM 等对 PFPS患者的股四头肌、腘绳肌、髂胫束进行每次持续50min，每周3次，持续6周的伸展锻炼，结果表明通过伸展锻炼可以显著改善PFPS。

从理论上讲，紧绷的股四头肌，腓肠肌或阔筋膜张肌可能会增加膝关节伸展时的髌股关节反作用力。

本体感觉神经肌肉促进技术（PNF），如收缩-放松技术（CR）或收缩-放松-拮抗-收缩技术（CRAC）比传统的静态或动态伸展运动更有效，推荐拉伸训练作为 PFPS保守治疗的一部分。

3.肌内效贴布 

肌内效贴布是一种可以伸展到其静息长度130%~140%的弹性胶带。

利用肌内效贴布的黏弹性，牵动皮肤的走向，改善筋膜层的通透性，促进血液和淋巴循环，有效减轻 PFPS患者的疼痛和肿胀。

最常用的肌内效贴布方法是 McConnell肌内效贴布技术，此技术在结构上有支撑髌骨、改变髌骨侧向倾斜和侧向位移的作用。

McConnell肌内效贴布技术在改善 PFPS患者的疼痛，激活股内斜肌，改变股四头肌运动模式和下肢生物力学方面有显著效果。

但是 HO 等研究发现：肌内效贴布 PFPS患者的负重期，髌骨位置和接触面积并无显著性改变。

更多的研究表明，肌内效贴布对长期 PFPS症状的影响很小，然而，临床医生可能会使用髌骨肌内效贴布作为短期干预措施，让患者进行无痛运动。

4.支具 

髌骨支具是非黏性的装置，可以提供一个外部的、向内的力，可以抵消向外的髌骨运动轨迹。髌骨支具可减轻 PFPS的症状。

尽管这些效果的确切机制并不清楚，可能是髌骨压力重新分布，本体感觉输入增加和改善了神经肌肉控制。

5.足踝矫形器 

有关足踝矫形器作为 PFPS干预的有效性存在争议。

ENG 等研究了20例存在过度前足内翻或跟骨外翻的青年女性 PFPS患者利用足踝矫形器的治疗效果，结果表明，在肌力训练外，踝足矫形器的使用是治疗 PFPS 的有效手段。

6.针刺 

中医传统针灸和西医的干针技术已被认为是治疗 PFPS的有效干预措施。

但在国际上，不管是中医针灸还是西医干针针刺，用于治疗 PFPS的证据均较少。

魏智均等比较针刺中医穴位辅助家庭常规训练和单纯家庭常规训练治疗 PFPS的效果显示：两组患者治疗后的视觉模拟评分（VAS）均有显著性下降，但是针刺组显著优于单纯家庭常规训练组。

JENSEN等评估针灸穴位治疗 PFPS患者75例的疗效表明：相对于安慰剂组，针刺穴位可以有效缓解 PFPS的疼痛。

以肌筋膜疼痛触发点理论指导下的干针疗法，在治疗软组织疼痛方面，得到了广泛的临床和基础研究支撑。 

科学家对 PFPS患者进行干针干预的疼痛和表面肌电的研究中发现：针刺股四头肌疼痛触发点可以改善PFPS的疼痛，改善股外侧肌和股内斜肌的肌肉募集情况。

科学家比较了深刺和浅刺肌筋膜疼痛触发点治疗 PFPS的疗效，结果发现深刺股四头肌疼痛触发点较浅刺治疗可以显著降低PFPS疼痛。

来源

[1]马彦韬,李丽辉,赵佳敏等.髌股疼痛综合征的病因学和治疗现状[J].重庆医学,2019,48(23):4084-4089.