一种罕见的脑干综合征：从 “一个半综合征” 到“八个半综合征”

论坛导读：一个半综合征首先由Fisher提出，受累部位主要为一侧脑桥旁中线网状结构或展神经核与对侧交叉过来的内侧纵束，主要表现为患侧眼球水平注视时既不能内收又不能外展，病灶对侧眼球水平运动时不能内收，可以外展，常伴水平眼震，最常见的原因为脑梗死与多发性硬化。孤立的一个半综合征是相对少见的，常伴随其他神经缺损症状，如颅神经麻痹（70%为面神经麻痹）、偏瘫、偏侧痛觉减退等。一个半综合征伴随面神经麻痹时，可合并核上性面瘫，也可合并周围性面瘫。 “一个半综合征”合并同侧面神经瘫痪时称为“八个半综合征”(eight-and-a-half syndrome，EHS)，是由Eggenberger于1998年首先命名的。合并双侧周围性面瘫时被称作十五个半综合征。

图源：Neurol Clin Pract. 2014 Dec;4(6):526-527. 

Fisher于1967年提出一个半综合征，是脑桥被盖部病变损害脑桥旁中线网状结构(parapontine reticularformation，PPRF)和内侧纵束(median longitudinal fasieulus，MLF)造成的。一侧PPRF受损，双眼不能向病灶侧注视；若对侧已交叉过来的MLF同时受累，则向对侧注视时对侧眼球可以外展但不能内收。脑桥被盖下部的PPFR和MLF毗邻面神经及面神经核，是一个半综合征合并同侧面瘫的解剖基础。

Eggenberger于1998年报道3例一个半综合征合并同侧周围性面瘫，将其命名为“八个半综合征”(第七对脑神经损害+一个半综合征)，认为其临床意义相当重要。因为病变有时可能很小以致MRI不能明确显示病灶(其中2例MRI为阴性结果)。故此综合征的出现具有重要的定位价值。随着影像技术的发展．DWI和ADC的出现使八个半综合征的MRI检出率提高，如Sarwal等报道I例用DWI和ADC证实的八个半综合征。八个半综合征的病因常见有卒中、多发性硬化，也可见于结核瘤、脑转移瘤、巨细胞动脉炎等少见情况。

病例1（来源：中华眼底病杂志,2017,33(5)）

患者女，18岁。2010年9月因头枕部外伤致意识丧失人院。醒后发现左眼内斜、眼球运动障碍、视力下降伴口角右偏。眼眶CT检查未见异常；头颅MRI检查显示小脑蚓部出血致双侧小脑半球、第四脑室及背侧脑桥受压变形 (图1)。伤后10 d行颅内血肿清除手术。手术后上述症状无改善且逐渐出现左眼睑闭合不全、视力逐渐下降。为求进一步诊治于2015年12月到我科就诊。否认既往眼病及全身病史。

图1  头颅MRI像 1A.平扫轴位T1像；1B.增强扫描矢状位T1像。小脑蚓部川血导致第四脑室及背侧脑桥受压变形(白箭)

眼部检查：有眼视力1.0；左眼视力0.1，不能矫正。双眼瞳孔等大，对光反射灵敏；左眼相对性瞳孔传人性障碍(+)。双眼视盘边界清楚，颜色淡，以左眼为著；黄斑中心凹反光清晰。双眼眼压正常。视野检查，右眼生理肓点扩大，鼻下象限视野部分缺损，视敏度下降；左眼颞侧及鼻上象限视野不规则缺损。光相干断层扫捕检查，双眼视盘周围视网膜神经纤维层变薄。眼位检查，右眼注视时左眼内斜约30°；左眼注视不良。眼球运动检查，右眼外展正常伴轻度水平眼球震颤，内收受限，鼻侧角膜缘仅到达上、下泪小点连线；左眼外展受限，颞侧角膜缘刚过中线，内收正常 (图2)，单眼和双眼运动相同；辐辏反射正常。神经系统检查，左侧额纹消失，睑裂闭合不全，鼻唇沟变浅，舌前2/3味觉减退；口角向右偏斜，鼓腮时左侧漏气诊断：(1)麻痹性内斜视；(2)非典型性八个半综合征；(3)外伤性视交叉病变；(4)双眼视神经萎缩。行左眼上、下直肌1/2转位联合内直肌后退手术。手术后眼位正，随访半年眼位稳定。

图2  眼位及眼球运动检查图。左眼内斜，外转受限；右眼内转轻度受限

病例2（来源：临床神经病学杂志2014,27(2)）

男，55岁。以“眩晕3 d”于2013年6月29日入院。患者于3 d前开车时突然出现眩晕，表现为视物旋转，伴视物模糊、重影，并恶心、非喷射性呕吐，症状持续不缓解，于当地诊所治疗(具体不详)无改善，遂来我院。既往高血压病10年，血压最高190/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平日未规律用药。2型糖尿病6年，口服二甲双胍，未规律监测血糖。

查体：血压150/90 mmHg，神清，精神不振，左侧眼睑下垂，捂住右眼后左侧眼睑可抬起，夜间双上睑可同时抬起，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，对光反射灵敏，双眼上下视充分，右眼外展、内收差，左眼内收差、外展正常，右侧额纹、鼻唇沟变浅，口角偏左，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，颈软，Kemig征(-)。

实验室检查：血常规、凝血四项、电解质、血脂、肝功能、心肌酶正常，糖化血红蛋白9.O％，肌酐105μmol/L，随机血糖21 mmol/L。头颅MRI示右侧脑桥被盖部梗死。诊断：脑干梗死。予以疏血通、依达拉奉、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、门冬胰岛素、重组甘精胰岛素等治疗，4 d后患者的症状改善出院。门诊继续治疗。

延伸阅读

“一个半综合征”合并同侧周围性面神经麻痹称为“八个半综合征”，临床少见。Fisher于1967年提出一个半综合征，是由于脑桥被盖部病变损害脑桥旁中线网状结构(PPRF)和内侧纵束(MLF)造成的。一侧PPRF受损，双眼不能向病灶侧注视；若对侧已交叉过来的MLF同时受累，则向对侧注视时对侧眼球可以外展但不能内收。而脑桥被盖下部的PPRF和MLF毗邻面神经及面神经核，是一个半综合征合并同侧周围性面瘫的解剖基础。

眼肌麻痹分为周围性、核性、核间性及核上性。本例1患者存在双眼球同向运动障碍，且无双眼共同偏视和肢体偏瘫，因此可排除周围性、核性及核上性眼肌麻痹。核间性眼肌麻痹指脑干内侧纵束损害引起的眼球水平同向运动障碍，分为前核间性、后核间性眼肌麻痹及一个半综合征。本例患者患眼不能外展但内收正常，健眼内收受限但外展正常，说明患侧内侧纵束未受到侵害；而患侧侧视巾枢的损伤累及中枢内支配患侧外展神经核的神经纤维和向健侧内侧纵束投射支配健侧动眼神经内直肌亚核的交叉纤维，使得患眼外展不能和健眼内收受限的同向侧视麻痹。根据损伤部位，应属于核间性眼肌麻痹 。

Eggenberger于1998年报道3例一个半综合征合并同侧周围性面瘫的病例，将其命名为“八个半综合征”(第七对脑神经损害+一个半综合征)。此后陆续有八个半综合征的病例报告。目前可以明确，这样的临床表现归根于同侧PPRF连同MLF、面神经核或神经束受累，或者同侧展神经核、MLF、面神经核或神经束受累，所以这种综合征很容易定位于同侧脑桥被盖部。

26岁女性继发于炎症性病变的EHS病例（BMJ Case Rep. 2020 May 7;13(5):e234075.）

“八个半综合征”指一侧脑桥尾部被盖区病变同时累及患侧侧视中枢、内侧纵束及面神经膝，导致患侧眼球不能内收与外展，健侧眼球不能内收，以及患侧周围性面神经瘫痪的一组综合征，即一个半综合征合并第Ⅶ 脑神经(面神经)麻痹。主要病因为血管病变导致的脑桥梗死，少数见于多发性硬化、结核瘤、脑转移瘤、巨细胞动脉炎等；外伤所致八个半综合征鲜见报道。

本例2患者头枕部外伤导致颅内小脑蚓部出血，第四脑室和背侧脑桥受压，损伤左侧脑桥侧视中枢和面神经膝，继而患侧眼球不能外展但内收正常，健侧眼球内收受限但外展正常，同时合并患侧周围性面瘫。由于缺少患侧内侧纵束损伤，故为非典型性八个半综合征。患者损伤部位定位在左侧脑桥尾部被盖区，但病变仅累及患侧侧视中枢和面神经膝，未波及患侧内侧纵束。但若患侧内侧纵束未遭受任何侵害，则患者健眼外展时不应出现水平眼震。而本例2患者健眼外展时伴有眼震，其原因可能是患侧内侧纵束轻微损害导致对患眼内直肌兴奋性神经纤维和健眼内直肌抑制性神经纤维的支配减弱，使得健眼内直肌的兴奋性增高，但未表现出患眼内收运动障碍。另外，患者双眼视野损伤及左侧为著的双侧视神经萎缩应为视交叉左后下方受损所致。

八个半综合征半数以上的病例都是由梗塞引起的。近几年，在急性播散性脑脊髓炎、人类免疫缺陷病毒(艾滋病毒)相关的病例等炎性疾病也有报道。急性播散性脑脊髓炎是一种免疫介导的炎性脱髓鞘疾病，通常在学龄儿童感染或接种疫苗后表现出来。它通常表现为具有流感样症状的前驱症状阶段，随后是具有各种临床症状的阶段，可能出现神经眼科改变，如眼肌麻痹或视神经炎。鉴别诊断包括肿瘤、血管、感染、炎症和脱髓鞘疾病。诊断是基于临床病史和脑磁共振成像的特征，金标准测试。脑脊液的研究有助于指导临床。预后良好，对皮质类固醇和免疫球蛋白反应良好，大多数情况下长期后遗症最小。