JAMA：静脉溶栓治疗不增加华法林使用者脑出血风险
2012-06-28 陈蓉 爱唯医学网
《美国医学会杂志》(JAMA)6月26日发表的一项观察性研究显示，在合用华法林的患者中，静脉应用组织型纤溶酶原激活物(TPA)溶栓治疗急性缺血性卒中不会增加脑出血风险。[JAMA. 2012;307(24):2600-2608.] 这项研究由北卡罗莱纳州杜克临床研究所的Ying Xia
《美国医学会杂志》(JAMA)6月26日发表的一项观察性研究显示，在合用华法林的患者中，静脉应用组织型纤溶酶原激活物(TPA)溶栓治疗急性缺血性卒中不会增加脑出血风险。[JAMA. 2012;307(24):2600-2608.]
这项研究由北卡罗莱纳州杜克临床研究所的Ying Xian博士及其同事进行，受试者是美国心脏协会“遵循指南-卒中注册”系统收录的2009年4月~2011年6月在1,203家注册医院接受静脉TPA治疗的23,437例成人患者。
Ying Xian博士
共1,802例(8%)患者在接受TPA治疗的同时合用华法林。共1,107例(5%)患者在TPA治疗后发生症状性颅内出血(sICH)。华法林组患者的国际标准 化比值(INR)≤1.7，现行美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)指南建议对此类患者应用静脉TPA。
尽管华法林使用者的未校正出血发生率显著高于非华法林患者(6% vs. 5%，P＜0.001)，但在校正后，两组的出血发生率无显著差异[校正比值比(OR)，1.01]。不论风险校正中是否包含患者的美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分，均得出相似结果。同样，华法林组危及生命的或严重全身性出血的发生率与非华法林组无显著差异(均为0.9%)，并且两组的TPA并发症(11% vs. 8%)和院内死亡率(11% vs. 8%)也无显著差异。
由于华法林组50%适合接受再灌注治疗的合格患者未接受静脉TPA治疗，因此存在明显治疗不足的可能。对INR 1.5~1.7的患者进行亚组分析和对INR≤2.0的患者进行探索性分析，结果均显示华法林的应用与sICH之间无显著相关性。
与非华法林组患者相比，华法林组患者的年龄明显更大，并且NIHSS评分更高，这可能是华法林组未校正sICH发生率较高的原因。
该研究的局限性在于采用回顾性设计及缺乏所有患者的NIHSS信息。尚需进行更多研究，以探讨静脉TPA对INR不在指南建议范围内的患者的有效性。
在随刊述评中[JAMA. 2012;307(24):2637-2639. ]，Mark J. Alberts博士指出，该研究结果令人惊讶，但仍令人放心，因为华法林使用者通常年龄较大，且更常患有房颤，总体上具有较多的颅内出血危险因素。该研究的部分缺陷在于大部分患者的INR低于1.5。研究结果总体显示INR较高的患者的颅内出血发生率稍高，有待进一步证实。然而，研究结果支持对合格患者应用TPA。如果不对合格患者进行治疗，他们可能会出现长期的卒中后遗症，这才是真正的风险。
原始文献：
Xian Y, Liang L, Smith EE, Schwamm LH, Reeves MJ, Olson DM, Hernandez AF, Fonarow GC, Peterson ED.Risks of intracranial hemorrhage among patients with acute ischemic stroke receiving warfarin and treated with intravenous tissue plasminogen activator.JAMA. 2012 Jun 27;307(24):2600-8.
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