关于脑性瘫痪患儿疼痛问题的国内外研究进展

小儿脑性瘫痪（CerebralPalsy，CP）简称脑瘫，是指自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常。疼痛是CP儿童的一个严重的伴随症状，它严重地影响了患儿的生活质量。据一项最新报告，50%的CP患者遭受痛苦问题的困扰，约25%本来能够行走的患儿因此重新使用轮椅等辅助工具。

疼痛是CP儿童重要的症状，最近对其病理生理和治疗方法的研究一直是一个热点问题，例如，肉毒素注射对解决这一问题取得了巨大的进展。疼痛不但影响CP儿童肢体运动发育、加重肢体的畸形及造成异常姿势的强化，并且在心理层面上造成CP儿童的负面心理影响。强烈的疼痛不愉快感降低了CP儿童的主观幸福感，并减少他们的社会参与感，严重影响其生活质量。目前国内外对于CP儿童的疼痛问题的研究严重缺乏限制了其疼痛策略的制定，因此，提高人们对CP儿童疼痛的认识刻不容缓。

1.CP儿童的疼痛的国内研究现状

（1）CP儿童的相关流行病学：据14个欧洲国家组成的CP研究协作中心的结果报道，其发生率约为2‰～3‰左右，世界卫生组织报道其发病率为2.2‰，中国的最新报告显示其发生率约为2.1‰左右。目前，国内外只是对这一类患儿的运动发育机能方面进行研究，停留在国际功能、残疾和健康分类（International Classification of Functioning, Disability and Health,ICF）框架中的第一部分，即功能和残疾方面，注重运动肢体康复，而相对忽略了其心理层面的研究。疼痛除了对肢体的障碍有负反馈作用外，更重要的是，因为强烈的疼痛不愉快感降低了CP儿童的主观幸福感，并减少他们的社会参与感，所以，疼痛一直是困扰这类儿童健康发育的问题。在一项关于CP儿童痉挛痛影响生存质量研究结果中，对伴痉挛痛的儿童的生存质量与普通CP人群及正常人群儿童进行比较发现，他们的各个区域的得分都比正常人群及普通CP人群的低，CP儿童下肢的痉挛痛与生理、情感、心理、社会功能都有中度相关性。

（2）CP儿童疼痛问题的研究趋向：疼痛是CP患儿在日常生活和治疗常要面对的一个严重的伴随病症，是一种个体的主观感受。普通人群中的儿童因受各种因素的影响很难准确地描述自己现存的疼痛状况，在CP等特殊儿童中，其描述疼痛的能力就更加的困难，所以其一直是人们关注的盲点。

近年，儿童疼痛这个议题已成为国内外医学界普遍关注的热点，在2006年的国际疼痛研究学会（International Association for the Study of Pain,IASP）上，每年的10月17日定为“国际儿童镇痛日”，主题为控制儿童的疼痛，世界疼痛大会已将疼痛确认为继脉搏、呼吸、血压、体温后的“第五生命体征”。

随着对儿童疼痛问题的关注升温及在CP儿童中关于肉毒素降低疼痛的研究取得进展，CP儿童的疼痛问题又回归到人们的视线内，并逐渐成为神经康复界的研究热点。

2.CP的疼痛的流行病学

（1）CP的疼痛的国内研究进展：目前，国内外对CP儿童疼痛的流行病学方面的研究的文献比较少。在国内，暂无关于CP的疼痛的发病率、部位、严重程度、造成疼痛病因等方面的资料。在疼痛的生存质量方面，刘振寰等进行了一项以医院为基础的痉挛痛的研究，发现CP伴痉挛痛患儿的生存质量较正常儿童及普通CP人的差，其生存质量的受影响程度与其运动功能受限有明显的相关性。治疗方面，李淑珍等将57例CP患儿随机分成两组，其中对照组28人，治疗组29人，观察组给予针灸过程中予聆听音乐，乐曲为患儿所喜爱的儿歌，治疗组只予针灸治疗，结果音乐疗法能缓解CP患儿针灸治疗中的焦虑、疼痛感，使之心率等生命体征趋于稳定。

（2）CP的疼痛的国外研究进展：目前，欧洲在CP疼痛问题的流行病学研究也相对较少，并且因为研究方案设计不同、使用的量表问卷及病人的来源等不同，其结果也不尽相同。Doralp等在描述CP青少年疼痛的患病率、部位和疼痛强度和日常活动关系中，对104个女孩和126个男孩，平均年龄14.7（SD=1.7）和14.8（SD=1.7）年研究发现，64%女孩和50%的男孩在近一个月内经历疼痛。疼痛最常见部位是踝关节、膝关节和背部。其中在这些部位的疼痛在粗大运动功能分级系统（Gross Motor Function Classification System,GMFCS）中的IV级中最为常见。女生和男生的疼痛的紧张度与日常生活的相关度分别达0.75（P<0.01）和0.82（P<0.01）。

在欧洲的另一个关于CP参与性的研究（Study of participation of children with Cerebralpalsy,SPARCLE）中，对来自欧洲7个国家9个地区的667名13～17岁CP疼痛问题进行横断面研究，分别采用儿童报告及看护人报告方式进行调查，其中一周内经历疼痛的患病率为儿童报告版本的74%（95%CI：69%～79%），看护人报告版本的77%（95CI：73%～81%）。40%有经历腿痛，34%的人报告头痛和45%的人表示在进行物理治疗时疼痛。女性报道疼痛率比男性高（OR=2.1，95%CI：1.5～3.0），如果有情绪问题，其疼痛率会更高。

在家长的报告中，孩子因疼痛而困扰更加严重（OR=4.2，95%CI：2.7～6.6）。在美洲方面，Schwartz等采用标准化的采访方式对来自华盛顿大学医疗机构及当地社区康复机构的CP人群的人口统计学资料、疼痛的经历和疼痛对日常活动的影响进行调查，主要观察指标有每周和3个月内的疼痛强度频率、慢性疼痛等级、疼痛对日常活动干扰、疼痛恶化和缓解疼痛的因素，结果，62受访者（67%）报告一个或多个部位的疼痛问题持续3个月以上，其中下肢和背部疼痛最为常见，56%受访者每天会有疼痛的不适感，大约有53%的受访者表示，他们的平均疼痛是中度至重度强度。

3.CP儿童的疼痛的机制

（1）中枢性损伤与疼痛：CP儿童的病理生理基础是大脑神经的破坏及发育的障碍。以前，人们更多关注的是CP儿童中枢损伤后的运动及姿势的异常，并且因为儿童自我表达能力缺乏等原因，对儿童的自我感觉方面的研究比较少，对儿童的中枢性疼痛的研究比较缺乏。中枢性疼痛多为中枢神经系统受损或功能缺失，导致患者产生疼痛感。

中枢性疼痛与大脑的疼痛感觉通路中的多个神经核团的损伤有密切的关系，其中丘脑一直被认为在中枢痛中起关键性作用，特别是丘脑内侧核团，包括中央外侧核、正中中枢、束旁核，这些核团与伤害性刺激传入有关，负责疼痛的躯体感觉通路的传导。有报道丘脑中央中核（centromedianus nucleus,CM核）在中枢镇痛中起着重要作用，CM核是丘脑髓板内核群中最大的一个核团，位于丘脑内外侧核之间的内髓板内，它不仅是脊髓前外侧网状结构上行纤维到大脑皮层投射的主要通路，而且还有脊髓丘脑束的许多传导慢痛的无髓纤维穿越其间，还接收中脑中央灰质等传导疼痛的纤维。

长期以来许多学者认为扣带回是接受和调制痛觉信号的重要中枢，在解剖学上扣带回属于边缘系统的一部分，参与控制人类的精神状态和情绪反应等活动。胡永生[19]等认为顽固性疼痛的形成可能存在两个主要的通路，一个是躯体感觉通路，一个是情感反应通路，毁损一侧中脑的传导束能够阻断对侧头面部或躯体疼痛的躯体感觉通路，而毁损双侧扣带回前部能够阻断疼痛的情感反应通路，这样联合毁损一侧中脑和双侧扣带回前部，就可以把上述两个通路同时阻断，因而会获得更为确切持久的止痛效果。缺血缺氧是造成CP的第一大原因，而丘脑及边缘系统对缺血缺氧特别敏感，所以这些解剖部位目前仍是研究CP的中枢性疼痛的热点区域。

（2）外周损伤与疼痛：在脑损伤后，肌肉痉挛状态伴随疼痛非常常见，而70%的CP儿童伴随着痉挛。痉挛性CP患儿经常遭受痉挛引起的疼痛，并且一些研究已经表明：这些孩子所经历的痛苦可能与痉挛控制不佳或治疗反应不佳有关。

总体来说，肌肉痉挛导致疼痛的外周病理生理机制至今仍然不甚明确，但可以明确的是痛觉由细纤维（Aδ纤维和C纤维）传入脊髓，在脊髓背角换元后经脊髓丘脑束传入高级中枢。有研究表明，缺血能造成局部肌肉的内环境改变、能量生成障碍、乳酸堆积、肌肉内环境中pH值降低、并能够诱导产生神经生长因子和缓激肽。其中，神经生长因子是一种亲神经性因子，在神经系统发育过程中参与中枢和周围神经的发育、存活和维持，神经生长因子与酪氨酸激酶受体结合后使细胞内香草酸受体、P物质等蛋白增加，放大疼痛效应。另外，研究表明，缺血可以诱导外周IL-17分泌增加，外周IL-17可介导关节及神经痛，因此，脊髓腰膨大的胶质细胞中亦可能存在IL-17表达，并且其很可能与炎性疼痛相关。

4.疼痛的评估工具

疼痛是患儿自我的主观体验，所以对CP儿童来说疼痛的评估和测量是一种挑战。在成人的疼痛的测量中，成人一般都能比较清楚地回答其疼痛的部位、程度等特点，而这些对儿童来说是非常困难的，因为儿童（特别是年龄较小的儿童）缺少认知和行为能力来理解和表达与疼痛有关的行为和描述他们疼痛的性质。在CP儿童，大部分都伴有智力及语言表达问题，所以这也限制了对这类儿童疼痛评估量表的发展。欧美地区虽然近年对CP的疼痛问题进行了关注及研究，但其采用的评估方法多是普通儿童疼痛量表或根据自身研究自拟量表为主，对CP儿童的疼痛量表开发较少，在信度及效度方面的研究的文献就更少。对儿童来说，疼痛的解释和表达与他们的年龄、发展阶段、以往的疼痛经历和其他可变的环境因素有关，所以在疼痛的评估方面尽量选择适合本年龄段、认识水平的评价方法。

（1）儿童自我报告方式：因为疼痛是CP儿童的一种自我主观体验，自我汇报是一种最佳的疼痛评估方式，只有儿童自己最了解自已内心的感受，但婴儿、幼儿或有先天或生理缺陷的孩子常常无法提供对疼痛的自我描述，所以在进行疼痛评价时不得不改变我们的策略。认知能力是儿童在测量中首要的因素，对于大部分年龄相对较大的儿童（年龄≥5岁），如果在临床中提供与他们认知年龄相合适的测量工具和相应的训练，他们大部分都可以比较准确地对疼痛的一般性质进行较好的描述。

对于大于5岁的儿童可采用标准量化的方法来评估，如使用Hester扑克牌工具。很多的时候，临床工作者更加喜欢使用比较简便的脸谱评分法，如WongBanker面部表情量表，它分别通过6张不同程度的笑到哭的面部表情图片，每张图片表示疼痛时的儿童的内心感受，分别让儿童对六个图形进行选择来表达疼痛时的内心感受。这些方法虽然比较容易对儿童疼痛的不同程度进行简单化表述，但从临床的角度来看，这些方法对如何评估及治疗中量化疼痛是非常必要和简单易行的。

通过自我报告来进行疼痛评估的量表可用的很多，但是在评估时还是要考虑非常多的因素才能比较全面地评估患儿疼痛的不同的程度，包括基础病理过程、检查结果、以前对疼痛的经历等因素。目前对CP年龄相对较大的儿童所采用的主导方式多以自我报告的形式为主。Roth-Isigkeit等在对德国的CP儿童疼痛的流行病学研究中，采用了自我报告的方式进行调查，量表的回复率达97.3%。

（2）看护人及治疗师报告方式：儿童为主导的报告方式是理想的调查方法，但看护人及治疗师报告方式也有其重要的地位及其适用范围，在一定程度上弥补了儿童报告方式的不足，尤其是CP儿童在临床中因为智力等问题而无法完成调查的不足。看护人及治疗师作为日常与CP儿童接触最多的人群，他们通过对日常生活的观察，可以准确地了解儿童们因为疼痛引起的不适行为，从而进行量化评估。孩子和家长的报告反映了儿童不同疼痛的不同方面，父母的评估反映他们对孩子的疼痛带有强烈的个人主观感觉，而孩子的自我报告结果与孩子认知年龄有明显相关。Riquelme等采用横断面的研究方法研究治疗师的报告与儿童自我报告疼痛的相关性发现，治疗师报告方式是一种可靠的方式。正因为两者相辅相成的作用，所以大多的研究者都采用这两者相结合的方式，有些关于CP的儿童疼痛问卷的开发初时就采用这两个方式进行结合。

5.CP儿童疼痛治疗相关问题

（1）物理治疗的疼痛问题：物理治疗是CP儿童最为重要的治疗方法之一，过去人们过度关注这种疗法不同的手技的进步，而对其引起的负面作用研究相对较少。近年，越来越多的证据表明物理治疗对CP儿童产生疼痛等不适感觉。有相关报道45%的CP患儿表示在进行物理治疗时感到疼痛，并且这些感觉对儿童健康结局起负面影响。例如，一些研究发现，长期暴露于疼痛的医疗程序是创伤后应激症状的重要预测因子，并对儿童产生医疗恐惧从而降低其治疗的质量，因此在日常的物理治疗中，治疗师应对这一点要有明确的认识，并在治疗中提供合适医疗服务，最大限度地减少疼痛或尽可能的治疗疼痛。

在一项研究中，对电子数据库（Medline,CINAHL,Web of Science）中关于儿童物理治疗中疼痛的英文文献进行搜索，发现了十篇关于物理治疗中疼痛问题的文献，其中大部分的内容是关于CP儿童的。CP儿童的父母报道家庭伸展运动是儿童们日常生活中最痛苦的活动，由物理治疗师进行的关节活动度训练也会出现频繁的疼痛。同时，部分青少年CP患者表示这种拉伸训练的疼痛对他们的儿童年代产生了严重的负面影响，因此，对物理治疗中产生的疼痛问题的处理也应该得到重视。在物理治疗中疼痛问题处理方面，有相关研究中发现，对CP儿童转诊到多学科的疼痛治疗团队进行治疗是必要的，可以减少痛苦并使物理治疗继续。

Carl等提出物理治疗师应对CP的疼痛进行程序化管理，制定培训计划和教材，减少恐惧与疼痛。这样不仅可更快乐、更舒适地进行治疗，也可以为其它的医疗提供一个相对较好的环境。

（2）肉毒素与疼痛的相关问题：肉毒素对CP儿童肌肉疼痛治疗的发现为其适应症的研究提供了广阔的空间，也是近年肉毒素研究的重点及热点。最近研究表明，A型肉毒素可以作用于感觉神经元，通过抑制乙酰胆碱释放类似物P物质和其他潜在神经调节剂如谷氨酸、降钙素基因相关肽，从而阻止疼痛神信号从外周向中枢神经传导。Lundy等进行的A型肉毒素注射减低髋关节痉挛的研究中，对26个非移动性的并有臀部明显痉挛疼痛的四肢瘫痪儿童（GMFCS分级V级）进行注射，治疗之后3个月其疼痛评分显著改善，并且家庭成员评价其改善是多个方面的，包括睡眠、体位管理和日常活动质量都有提高。Rivard等发现肉毒素注射后，大部分的父母对患儿疼痛的总体评价明显降低，其中62%的家长报告表明在注射后一个月疼痛完全消失，这种好转没有性别的差异。

（3）传统针刺在CP儿童疼痛领域中的应用：据目前研究表明，电针在治疗神经疼痛方面有非常好的优势，电针能减轻急性疼痛和炎症疼痛。针刺耐受的机制比较复杂，针刺或电针会引起脑和脊髓释放阿片肽，产生镇痛作用。长时间针刺或电针会产生过多的阿片肽，激活神经系统中产生大量抗阿片肽。

韩氏穴位神经刺激仪作为一种新型经皮电刺激镇痛仪，其镇痛机制为：①内源性镇痛物质的释放。激活内源性阿片肽镇痛。2/100Hz频率交替刺激可同时使脑啡肽、内啡肽、内吗啡肽、强啡肽四种阿片肽释放，从而发挥协同镇痛效应。②闸门控制学说。

目前，韩氏穴位神经刺激仪主要应用于成人的疼痛研究中，对CP儿童的疼痛的研究较少，但其在儿童神经系统的其它方面应用较广泛，为以后在这方面的研究提供了比较好的基础。

6.总结

总之，疼痛是困扰CP儿童的一个严重的问题，它不但影响肢体运动发育、加重肢体的畸形及造成异常姿势的强化，并且在心理层面上造成CP儿童的负面心理影响及强烈的疼痛不愉快感，降低了CP儿童的主观幸福感，并减少他们的社会参与感，严重影响其生活质量。但是目前国内对于CP儿童的疼痛问题关注度比较低，几乎没有相关文献，欧美地区关于这方面研究也相对较少，并且因为调查方法的不完善、研究的侧重点不同等造成了对这一问题始终很难有比较认可的共识以指导临床。