杨红健教授专访：一文概览：乳腺癌新辅助治疗进展
2017-11-15 佚名 肿瘤资讯
如今，新辅助治疗已成为乳腺癌的标准治疗。与辅助治疗相比，新辅助治疗有哪些优势？如何使患者从新辅助治疗中获益最大化？【肿瘤资讯】邀请到来自浙江省肿瘤医院的杨红健教授，从乳腺癌新辅助治疗的现状和未来可能的发展为我们精彩解读乳腺癌新辅助治疗进展！
如今，新辅助治疗已成为乳腺癌的标准治疗。与辅助治疗相比，新辅助治疗有哪些优势？如何使患者从新辅助治疗中获益最大化？【肿瘤资讯】邀请到来自浙江省肿瘤医院的杨红健教授，从乳腺癌新辅助治疗的现状和未来可能的发展为我们精彩解读乳腺癌新辅助治疗进展！
乳腺癌新辅助治疗的定义：未发现远处转移的乳腺癌患者，在计划中的手术治疗或手术加放疗的局部治疗前，以全身系统性治疗作为乳腺癌的第一步治疗。乳腺癌的新辅助治疗包括新辅助化疗、新辅助靶向治疗、新辅助内分泌治疗。以上定义由杨红健教授执笔写在《浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范丛书》中由毛伟敏教授主编的《常见恶性肿瘤治疗管理及技术规范》2015版上，并被中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2017年版）所采纳。依据今年ASCO会议上发布的临床研究结果，以后可能还要加上新辅助免疫治疗。局部晚期乳腺癌（LABC）患者通过新辅助治疗可降低肿瘤分期，大多数能获得根治性手术的机会；可手术乳腺癌（OBC）患者在新辅助治疗后，可以提高保乳率，以上观点已经达成广泛的共识。但对新辅助治疗的适应症及其优缺点，仍存在不少的争议。
与辅助治疗相比，新辅助治疗拥有很多的优势。主要包括以下方面：
可能提高生存率
先前的几项大型随机对照临床研究表明，相同方案和疗程的新辅助化疗的疗效与辅助化疗相当。但近年有两项重要的临床研究提示，新辅助化疗有可能改善乳腺癌患者的生存率。一项是III期随机对照的GEPAR-TRIO 试验，共纳入2072名患者，以pCR为主要终点，OS和DFS为次要终点，在2周期新辅助TAC方案化疗后，研究组根据疗效评估情况调整化疗方案，DFS和OS明显改善。另一项是CREAT-X研究，该研究中完成标准新辅助化疗后未达到pCR或仍有淋巴结阳性患者，术后若给予卡培他滨，可显着降低5年的复发风险和死亡风险。因此，根据不同阶段的疗效评估调整治疗方案，有可能提高生存率，体现了新辅助化疗较辅助化疗的独特优势。
未来，新辅助治疗期间，在常规临床及影像学评估的基础上，可结合分子影像学、病灶穿刺活检或液体活检病理学检查评估肿瘤缓解情况，指导新辅助方案的调整；在新辅助治疗完成后，可根据是否达到pCR、残留肿瘤负荷、残留肿瘤范围和类型以及肿瘤内环境变化指导后续辅助治疗方案。
提高可手术乳腺癌患者的保乳率
NSABP B-18、ECTO、EORTC 10902、ABCSG等多个国际多中心III期随机对照临床试验表明，对于OBC患者，新辅助化疗较辅助化疗能显着提高保乳率。肿瘤退缩模式/切除范围、浸润性小叶癌、年龄和激素受体状态、肿瘤分期分级、是否存在脉管癌栓、病理切缘小于2mm以及新辅助治疗后病理残余肿瘤直径大于2cm等，可影响新辅助治疗后保乳术后局部复发风险。新辅助治疗后保乳手术的切除范围及切缘问题一直备受关注。2017年St. Gallen专家共识推荐新辅助化疗后，保乳手术的切除范围不应以新辅助前的肿瘤范围为根据。为了改善手术切缘评估的准确性，在新辅助前应做好肿瘤定位，尽可能完成全疗程新辅助治疗，术前影像学评估及术中评估应充分，根据患者临床病理因素个体化选择“临床切缘”，同时结合肿瘤整形外科技术才能在保证新辅助后保乳术后较低的复发率的同时达到较满意的美容效果。
提高保腋窝率
乳腺癌新辅助模式下的保腋窝是一个很复杂的问题。新辅助治疗可使约40%的患者腋窝阳转阴，这部分患者是潜在保腋窝的人群。如何让潜在的变成实际可操作的，是摆在我们面前的重要课题，其中如何准确评估治疗后腋窝淋巴结状态及肿瘤负荷是研究的热点。ACOSG Z1071、FN SNAC和SENTINA是这方面三个重要的前瞻性研究，总体都是阴性结果，只有一些亚组分析有阳性结果。在2017年St. Gallen会议上，95.7%的专家认为对于诊断时临床淋巴结阴性患者可在新辅助治疗后行SLNB；约半数专家建议对于初始淋巴结阳性新辅助化疗后肿瘤降期的患者，需要检出大于2枚SLN并阴性，才能免除腋窝清扫。乳腺癌新辅助后腋窝的准确分期仍需继续深入研究，譬如通过切除靶向淋巴结等方法锁定可保腋窝的人群。
当然，新辅助治疗也存在一些不足之处，如失去部分初始原发灶与腋窝淋巴结的分型和分期信息，我们可以通过加强新辅助前的全方位评估来弥补，譬如在超声引导下真空辅助多点活检来获得与手术切除基本相当的初始原发灶分型和分期信息。另外少部分乳腺癌患者可能在新辅助期间出现疾病进展，在精准医疗时代，我们应该根据肿瘤的分子分型选择合适的新辅助治疗模式，降低新辅助治疗中肿瘤进展的可能性。新辅助治疗可以是单用化疗、内分泌治疗、靶向治疗，也可以两两联合甚至三者合用，需根据分子分型及其他影响因素个体化选择。
新辅助治疗不但能提高根治手术率和保乳率，还有可能根据不同阶段的疗效评估调整治疗方案来提高生存率，使腋窝阳转阴可能产生潜在的保腋窝人群，新辅助治疗的不足之处可以通过新辅助前充分的评估以及根据分子分型选择新辅助治疗的模式来基本弥补。基于以上结论，我们赞同MD Anderson癌症中心Gabriel N. Hortobagyi教授在2012年SABCS上提出的观点：乳腺癌新辅助治疗适用于所有需要行系统治疗的患者。
专家简介：
杨红健教授
浙江省肿瘤医院乳腺外科科主任、主任医师、教授、研究生导师
中国医师协会乳腺疾病培训专委会常委、乳腺外科医师委员会委员
中国医药教育协会常务理事、乳腺疾病专委会副主委、浙江分会主委
中国抗癌协会乳腺癌专委会委员、浙江省副主委
中国研究型医院学会乳腺专委会常委
《中国肿瘤》、《中华乳腺病杂志》等杂志编委
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