我怎样治疗脓毒性休克
2018-10-29 何润芝 重症医学
脓毒性休克是脓毒症最严重的形式，伴有急性循环衰竭和高乳酸血症。脓毒性休克是一个急症，在管理它的每个方面，是数分钟的事，而不是几个小时的事，所以我确定我的团队在我的领导下，有足够的人有效地完成所有必要的干预。我的患者管理基于图1所示的三个主要组成部分;重点是，感染和血流动力学管理必须同时进行。
介绍
脓毒性休克是脓毒症最严重的形式，伴有急性循环衰竭和高乳酸血症。脓毒性休克是一个急症，在管理它的每个方面，是数分钟的事，而不是几个小时的事，所以我确定我的团队在我的领导下，有足够的人有效地完成所有必要的干预。我的患者管理基于图1所示的三个主要组成部分;重点是，感染和血流动力学管理必须同时进行。
感染管理
抗生素是有效的，所以尽快使用抗生素是有意义的。我使用抗生素最有可能覆盖所有潜在的生物体，但这并不意味着我给每个病人使用广谱抗生素。以我院为例，社区获得性腹膜炎患者采用阿莫西林/克拉维酸治疗有效。然而，目前建议在脓毒性休克中采用联合治疗;我通常会添加阿米卡星(我不太相信喹诺酮类药物对危重病人的疗效)，有时只添加一剂。当然，如果有葡萄球菌感染的可能性，即使在我们的单元，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)不再常见，我添加万古霉素。每个团队成员都知道，在使用抗生素之前，必须迅速获得所有可能的培养样本。
当感染源不明显时，我重新评估了“五大”可能的病源——肺部、腹部、尿道、皮肤和导尿管——并鼓励护士参与搜索，特别是皮肤和导尿管相关的感染，因为他们通常比我们看得更清楚!如果需要做一个操作，例如，外科引流或导管摘除，我要确保它尽快完成，如有需要，应尽快亲自参与手术室或介入放射学检查。
血流动力学管理
血流动力学管理分四个阶段进行，归纳为字母SOSD – 抢救、优化、稳定和降阶梯;重要的是，重要的是，每一个阶段有不同的持续时间，且不同患者的持续时间不同。
S-抢救阶段
在这个初始复苏阶段，我的目标是尽快恢复一定程度的器官灌注。在建立许多监测设备之前，快速给予液体和血管活性药物。我不遵守任何关于静脉输液的特殊规定，但通常会快速注射一公升的静脉输液（根据病人的体重）。然后我在早期阶段用超声进行每小时一次的监测。如果病情严重，我就会置入一个中心静脉导管(或者更确切地说，请一位初级医生来做这些!)这两种干预方法在所有患者中均可在30分钟内完成。
我通常使用晶体作为初始液体，并喜欢用平衡盐液(乳酸林格液或PlasmaLyte)。如果我使用生理盐水(对于没有严重酸中毒的病人)，我会定期检查氯化物水平(在至少每升盐水之后)，以确保不会出现高氯血症。对于已经水肿的 (如失代偿肝硬化)低白蛋白血症患者(典型白蛋白水平< 2.2 g/dl，尽管没有严格的限制)，我可能使用白蛋白。
我选择去甲肾上腺素作为血管活性药物，并几乎和补液同时使用。我不认为我们需要等到评估对补液的反应后才开始血管活性药物治疗。我将去甲肾上腺素的剂量个性化，以达到足够的平均动脉压(不是每个人65毫米汞柱!)。不应该再使用多巴胺。我也避免使用肾上腺素，因为我担心它更容易引起心律不齐，可能会减少内脏血流，可能会改变细胞代谢。
O-优化阶段
输液必须优化，通过增加心排血量以确保充分的组织灌注，同时限制充盈压力的增加和水肿的发展。在所有患者中，我使用重复的容量反应性评估来指导正在进行的输液。对于容量反应性，我在10分钟以上给少量液体(100-200毫升)，观察心输出量和中心静脉压(CVP)的动态变化。随着心排血量的增加，CVP的变化很小表明补液是有益的，并且液体可继续输注。当心排血量变化不大，而CVP增加幅度大，说明机体对液体的耐受性差，输液应该立即停止。对于没有自主呼吸的机械通气患者，我评估脉压变化(通常是视觉上的)或每搏量变化(使用脉搏轮廓分析)，但这种情况很少发生，因为我们尽量减少在我们护理单元的镇静剂使用。根据目前的指南，对于血流动力学复杂的患者，除了重复超声心动图评估外，我仍然使用肺动脉导管。
如果组织灌注改变的征象持续存在，但液体不再被耐受(例如,心脏充盈增加而心输出量没有增加),我添加一个小剂量多巴酚丁胺(3 - 5μg /公斤/分钟通常足够)。严重的末梢血管收缩是一种诱因。尽管对早期目标导向治疗有负面研究，但我检查了中心静脉氧饱和度(ScvO2)，因为低值(< 70%)有助于支持在血红蛋白浓度降低时给予多巴酚丁胺或输血的决定。在休克时，我每小时测量一次血乳酸水平，以检查它们是否在减少。如果乳酸水平停滞不前甚至增加，我会重新考虑我的策略，可能会联系外科医生或放射科医生重新评估病源是否得到控制。
S-稳定阶段
这段时间最好用四个字母“STOP”来概括。病人正在好转，所以我们停止液体复苏，转向维持液体平衡。血管活性药物的剂量是稳定的，或者已经开始减少。
D-降阶梯阶段
病人现在明显好转，所以我们不再使用血管活性药物，限制液体的摄入。如果病人没有排出任何多余的液体，我就会使用利尿剂[或作为肾脏替代治疗(RRT)的一部分添加超滤]，但这是一种罕见的情况。有些人把这个阶段称为“去复苏”，但这个词不合适，因为它意味着回到复苏前的一个倒退步骤。
调节宿主反应和病人管理的其他方面
我们调节宿主反应的能力仍然有限。在严重感染性休克的患者中，我相信现在有很好的证据表明适当剂量的氢化可的松(每天4次，每次200毫克)能够改善预后。我不认为必须使用氟氢可的松。我认为血管加压素是对相对加压素缺乏症的一种补偿，并且在血管张力极度降低的罕见情况下，即在低血压持续存在于高心输出量的情况下，以有限剂量（0.03U / min）开出。有些人过度使用血管活性药物，忘记如果心排血量没有增加，它可能是非常有害的。
我只在营养不良的情况下才添加维生素，我不给硒。我在休克阶段避免肠内营养，因为存在肠缺血的风险。除非有禁忌症，否则我会在稳定阶段开始营养支持。
结论
脓毒性休克的病人需要由一组训练有素的团体进行迅速、有效和完善的管理。每一分钟都是用来限制器官功能障碍的，好的治疗在并发症发生率和生存率上明显不同。许多因素，包括细菌致病性，时间进程，以及各种宿主特征，如免疫状态和共患病，都可能影响预后。因此，在适当的监测系统的指导下，我采用个体化治疗。由于这些患者的复杂性和需要多种、多样和快速的管理策略，每天24小时，每周7天，都需要团队合作。
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