气管切开不能发声？ACV了解下

01 什么是ACV？

在气囊充气的情况下，声门下管接入氧气，恢复喉部的气流，气流通过上气道经过声门对声带产生振动，使清醒的气管切开病人实现说话交流的一种方法。

02 如何操作

第一步：病人的选择

▪ 能够耐受气囊充气(25-30cmH2O)

▪ 患者意识清楚，有交流愿望

▪ 带有声门下吸引的气切套管

▪ 无上气道阻塞

▪ 气切造口>72小时，预防造成皮下气肿。

第二步：治疗前操作

同患者说明治疗的作用、治疗时可能会出现的不适感（喉部干燥不适，诱发咳嗽，声带绷紧感等）；同时充分清除气道分泌物、口腔分泌物以及声门下吸引分泌物。

第三步：治疗操作

氧气管连接到声门下吸引管，缓慢打氧气，把控气体流量从低到高范围调试流速，寻找合适患者发声的气流流速，推荐范围2-5L。如有分泌物进入口腔要立即抽吸口腔。治疗过程中，密切观察患者面部表情、呼吸频率、血氧含量等反馈信息，当患者出现不适感时，应该及时调整气流量。

第四步：鼓励发声

注：图片来源于本文作者手绘 

例如数数、发“啊”、日常交流等，如果发现患者出现不适、面部表情异样、气切口周围冒水漏气等情况，应该立即停止操作。

03 ACV潜在优势

1，提高生活质量，能更有效地更早使患者实现有效交流，减少痛苦、沮丧和焦虑，提高患者的合作与治疗；

2，改善吞咽过程、咽喉感觉、提高咳嗽反射，从而减少误吸的风险；

3，协助谵妄诊断，促进沟通。

04 ACV潜在风险

• 容易导致上气道阻塞 

•  声门下压力增加

• 新形成的气切造口

• 气管移位，皮下气肿

• 活动性出血

05 病例分享

主诉：患者刘某某，男，38岁，主因“不慎摔伤头部2月余，头痛6天，意识障碍并气促3天。

诊断： 1.重症肺炎 重度ARDS 少量胸腔积液；2.右侧额颞顶亚急性硬膜下血肿钻孔引流术后右侧额颞部硬膜下积液 ；3.右侧枕叶、额叶脑梗死 ；4.高血压病3级 极高危组

目前情况： 

1.体温36.0℃，脉搏92次/分，呼吸30次/分， ,心率100次/分，血压130/67mmHg，指脉氧93%；

2.神志清，自动睁眼，气管导管固定通畅；

3.重度肺部感染，双肺可闻及散在湿性罗音,胸部CT显示 双肺上叶示多发斑片、条索状高密度影，间杂斑点状钙化灶，邻近胸膜稍厚粘连。双肺各叶示弧片状、斑片状密度增高影，其中右肺上叶体积缩小，呈实变影，相应支气管变窄，痰液分泌增多，痰液粘度3度，黄色浓痰，咳嗽分级1级弱功能咳；

4.四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出；

5.患者留置气管切开，6月24号进行气管切开术至8月22号，戴管时间2月余；

6.口腔管理较差，唾液分泌增加，吞咽动作减少，误吸频率增加。综合患者身体条件，暂时未达到拔除气套管或更换金属套管的要求，但患者意识清醒，有强烈的交流诉求，医护人员通过唇读、患者面部表情、 手势、尝试写作、打字或使用交流板与患者进行非口头交流，难以实现有效的交流，造成患者沮丧、愤怒和情绪低落不配合治疗等情况，通过每天20分钟的声门上发声技术，使患者在带管的情况下实现了交流，表达了诉求，减轻了患者的焦虑，痛苦。

参考文献

1.Kothari M, Bjerrum K, Nielsen LH, Jensen J, Nielsen JF. Influence of external subglottic flow on dysphagic tracheostomised patients with severe brain injury.Annal of Otol Rhinol Laryngol 2017; 126(3);199-204

2.McGrath B, Lynch J, Wilson M, Nicholson L, Wallace S. Above cuff vocalisation,a novel technique for communication in the ventilator dependent tracheostomy patient. Journal of Intensive Care Society 2016;17(1) 19-26