长奈瑟菌致感染性心内膜炎1例

长奈瑟菌属于奈瑟菌属,从人体分离的大多数奈瑟菌被认为是健康人群口咽部黏膜共生定居的细菌,长奈瑟菌同样也是口咽部的正常菌群,但在少数情况下可引起败血症､骨髓炎和感染性心内膜炎｡1969年有研究者首次对该菌进行了描述,直到1983年研究者才报道了该菌的潜在致病性,主要见于牙科手术后及介入性心血管操作后,长奈瑟菌所致感染的病例国内报道甚少,目前国内只有两例引起感染性心内膜炎的报道,未有该菌引起其他疾病的报道[1-2]｡国外作为个案报告也较少,散在分布在多个多家,国外的报告中大多引起心内膜炎[3-4],还可以引起尿道炎､关节炎､腹膜炎等[5-6]｡本案例是从1位感染性心内膜炎患者血液中分离到该菌,从临床病史资料､菌种鉴定等方面进行如下报道,希望能引起临床微生物工作者的注意｡

1临床病史资料

患者,男,36岁,因“反复发热50d,咳嗽､咯痰1周”入住华西医院感染科｡患者于50d前受凉后出现发热,体温未测,伴畏寒､寒战,口服药物后好转(具体不祥),但症状间断反复,最高体温39℃,曾使用“小柴胡､头孢”等治疗,症状好转但仍反复发热,1周前出现咳嗽､咯白色泡沫痰,入院当天外院心脏彩超显示二尖瓣前叶稍强回声团,考虑赘生物(请结合临床,建议治疗后复查),左心房增大,左心室收缩功能测量值正常,舒张功能正常,心包积液(少量)｡患者为进一步诊疗就诊于本院｡患病以来,体质量下降约3kg｡既往一般情况良好,无心脏疾病史,近期无拔牙病史｡入院查体:体温36.4℃,脉搏102次/分,呼吸20次/分,血压80/56mmHg,心脏二尖瓣区可闻及杂音,余无异常｡初步诊断为发热待查:感染性心内膜炎可能性大｡实验室检查血常规白细胞15.33×109/L,参考范围(3.5~9.5)×109/L,中性粒细胞百分比81.0%(参考范围40%~75%),C-反应蛋白120mg/L(参考范围<5mg/L),PCT100ng/mL(参考范围<0.046ng/mL),白细胞介素-635.76pg/mL(参考范围0~7pg/mL),乙型流感病毒阳性,生化清蛋白21.5g/L,心肌酶谱增高,其他生化免疫结果无明显异常｡入院3d后复查心脏彩超显示心瓣膜病,二尖瓣脱垂､穿孔继发中度反流｡入院后患者最高体温40℃,先后给予左氧氟沙星,哌拉西林他唑巴坦,头孢曲松联合万古霉素联合抗感染,奥司他韦抗病毒治疗及其他对症支持｡经治疗后,患者发热症状明显好转,患者炎性指标明显下降,转入心脏外科行主动脉瓣及二尖瓣机械置换术+心脏表面临时起搏导线安置术,术后继续抗感染治疗｡

2细菌学检查及结果

2.1细菌培养与鉴定 患者于入院即刻和入院5h后分别各采集2套外周血送培养,共4套血培养送检｡4套血培养的需氧瓶分别于放入培养箱后22h32min､33h25min､19h38min､20h8min报阳,厌氧瓶均阴性｡涂片染色可见革兰阴性球杆菌(见图1),转种血平板和巧克力平板,35℃,5%CO2培养,24h后血平板巧克力平板上可见1~2mm､淡黄色､圆形､半透明､黏稠小菌落(见图2),麦康凯平板不生长｡取纯培养革兰染色为革兰阴性球杆菌(见图3),氧化酶阳性,触酶阴性,补充微量生化管反应硝酸盐还原试验阳性,不发酵葡萄糖,按一般阴性杆菌上VITEK2-CompactGN卡鉴定为杀蛙气单胞菌,鉴定可信度95%｡纯培养经BrukerMS质谱仪鉴定后为长奈瑟菌硝还亚种,分值为1.902分(见图4)｡该菌β-内酰胺酶阴性,药敏采用纸片扩散法法,参照脑膜炎奈瑟球菌判断标准,对美罗培兰､复方磺胺甲噁唑､头孢曲松､氯霉素敏感｡

2.2分子生物学方法鉴定 采用16SrRNA序列分析法,将细菌送成都擎科梓熙生物科技有限公司测序,正向游引物名称27F,5′-GAGAGTTTGATCCTGGCTCAG-3′反向游引物名称1492R,P25′-TACGGCTACCTTGTTACGAC-3′,目的片段约为1500bp｡PCR反应体系50μL:PCRMix25μL,正反向游引物各1μL,模板DNA1μL,dH2O22μL｡PCR反应条件:98℃预变性3min;98℃10s,55℃15s,72℃20s共35个循环;72℃延伸5min｡反应结束后,取5μL扩增产物,用1%琼脂糖凝胶电泳检测PCR产物的特异性,用数字凝胶成像系统记录实验结果｡将PCR产物电泳条带切割所需DNA目的条带,纯化PCR产物用引物直接测序｡测序结果在美国国立生物技术信息中心数据库(NCBI)网站中用BLAST进行序列比较,选取比较长度1137bp,分析结果为长奈瑟菌硝酸盐还原亚种(Neisseriae-longatesubsp.nitroreducensstrain,NR104944.1),鉴定相似度为99.83%｡

3讨论

感染性心内膜炎是由病原菌感染心脏内膜表面引起的心瓣膜或心室壁内膜的炎症,血培养阳性是确诊感染性心内膜炎的重要依据,能为临床用药提供依据｡文献表明细菌性心内膜炎主要致病菌是草绿色链球菌,其次是金黄色葡萄球菌,同时有少量的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌,较多的感染性心内膜炎有先天性心脏病､风湿性心脏病等心脏基础疾病或心脏介入等病史[7-8]｡本病例中,患者无心脏疾病病史和有创操作病史,病程长,心脏超声提示心脏赘生物,考虑感染性心内膜炎,经血培养后确定病原菌为长奈瑟菌,因该菌为口咽部的正常菌群,但四瓶血培养均为此菌,可除外污染｡该病的治疗抗感染的时间较长,往往需要手术治疗[9],该患者经抗感染治疗症状好转后行心脏手术治疗｡长奈瑟菌属于奈瑟菌属,有3种亚型,分别为硝酸盐还原亚种,长亚种､解糖亚种,硝酸盐还原亚种为主要的致病亚种,这与大多数国外文献报道一致[3]｡该菌为专性需氧,革兰阴性球杆菌,氧化酶阳性,触酶弱阳性或阴性｡因该菌镜下形态和生化反应与属内其他奈瑟菌有较大差异,常规鉴定易导致错误结果,本院及我国之前报告的2例分离菌株按一般的革兰阴性杆菌用VITEK-2CompactGN鉴定卡,结果均鉴定错误,1株为解脲寡源杆菌(鉴定可信度97%)和2株为杀蛙气单胞菌(鉴定可信度98%和95%);其中1株用苛养菌鉴定卡鉴定为长奈瑟菌(鉴定可信度97%),3株用BrukerMS或VITEKMS质谱鉴定均为长奈瑟菌,并且本院BrukerMS准确的鉴定到了亚型;最终3例用16SrRNA分子生物学方法测序结果为长奈瑟菌[1-2]｡在本案例中,长奈瑟菌虽然为人体口咽部的正常菌群,但是在口咽部以外的地方尤其是血液中分离到此菌,应该引起检验人员的重视,感染性心内膜患者血培养规范的送检至关重要,对于怀疑感染性心内膜炎的患者,应在发病12~24h内从不同的静脉抽取3套血培养,每套至少间隔1h,24h内仍报告阴性者,或者治疗期间患者发热或没有好转还应再采集2套血培养,全部培养一共5套[10],目前较多的医院仍然是单套送检,有可能会被当做污染菌处理,严重影响患者的诊疗｡此外,应严格把握血培养的送检指征,对反复发热的患者应及时规范送检血培养[11]｡再次,该菌的鉴定比较困难,较多的医院没有时间飞行质谱仪,如果采用梅里埃的GN卡,可能会出错,对于仪器鉴定度不高时,不应完全相信仪器的结果,医院可以备用苛养菌鉴定卡｡最后,检验科微生物室与临床的沟通也很重要,当一些特殊的感染培养出少见的该部位致病菌时或者血培养中出现某些部位的正常菌群时,更应加与强临床的沟通｡

参考文献略｡

原始出处:

龙小平,戴仲秋,谢轶.长奈瑟菌致感染性心内膜炎1例案例分析及文献回顾[J].国际检验医学杂志,2020,41(08):1022-1024.