二甲双胍的三个用药细节！
2017-03-13 徐乃佳 医学界内分泌频道
不正确的用药方式，不仅让疗效大打折扣，而且还容易造成药物的不耐受或者不良反应的发生。因此糖尿病患者在使用二甲双胍的时候，医生需要根据患者的实际情况来制定用药的剂量和用法，精准把握药物的疗效。
一、小剂量起始，逐渐加量
【病例分享】
患者男，49岁，初诊为“2型糖尿病”，给予二甲双胍片500 mg/次，每日3次，饭前服用，患者出现恶心欲呕、腹泻等胃肠道反应，考虑二甲双胍引起，改用500 mg/次，每日1次，饭后服用，上述症状消失。
【案例解读】
胃肠道反应是二甲双胍常见的不良反应，包括恶心呕吐、腹泻、食欲下降等。二甲双胍起效的最小推荐剂量为500 mg/d，成人可用的最大剂量为2550 mg/d，最佳有效剂量为2000 mg/d。
二甲双胍使用时的剂量调整原则为：“小剂量起始，逐渐加量”。开始时服用500 mg/d或＜1000 mg/d，1-2周后加量至最大有效剂量2000 mg/d或最大耐受剂量。注意老年人群及肝肾功能不全的患者需调整剂量。
注意二甲双胍的降糖效果与剂量呈正相关，在调整过程仍需监测血糖。
病例中患者服用的是二甲双胍普通片，不仅宜从小剂量起始，也最好饭后服用来规避胃肠道的不良反应。
二、剂型不同，服用有别
【病例分享】
患者女，56岁，1月前诊为“2型糖尿病”，饮食控制及运动治疗后，餐后血糖控制不佳，加用二甲双胍肠溶胶囊，500 mg/次，三餐后服用，但效果不显着，于是在餐前半小时服用该药，血糖逐渐达标。
【案例解读】
目前在我国市场上，二甲双胍的常用剂型有二甲双胍普通片(或胶囊)、肠溶片(或胶囊)和缓释片(或胶囊)。所用二甲双胍剂型不同，会在药效、起效速度和毒副作用等方面有所差异
不同剂型的二甲双胍，服用方法也有区别，各藏“玄机”。
1、二甲双胍普通片(或胶囊)：
此种剂型应在每日进餐的同时或餐后服用，这样不仅有利于规律用药，还可以与胃肠道食物混合，减轻其胃肠道的不良反应。
如果采取此种服法，仍出现胃肠道反应，可考虑更换成二甲双胍肠溶或缓释片(或胶囊)。
特别提醒：二甲双胍的胃肠反应多出现在用药早期（约前10周），随治疗时间延长患者可逐渐耐受或症状消失。
2、二甲双胍肠溶片(或胶囊)
肠溶片(或胶囊)是药物在肠溶材料的包裹下，直接抵达作用地点——小肠，从而发挥作用。这种剂型克服了普通片对上消化道的刺激作用，既减轻上消化道的不良反应，又可最大限度增加消化道对药物的吸收利用。
二甲双胍肠溶剂型应在餐前半小时给药。当餐后血糖达高峰时，药物浓度也相应较高，作用较强，较好地覆盖了餐后血糖高峰期，从而达到有效的降糖作用。
3、二甲双胍缓释片(或胶囊)
缓释片(或胶囊)是以凝胶包裹药物，每日仅需服用一次，即可达到缓慢释放、平稳降糖的效果。由于采用缓释技术，药物在胃中溶解量大大减少，从而也避免了上消化道的不良反应。
最好在餐时服用缓释剂型，这样食物可轻度延缓其吸收，增强其缓释效力。
个别患者血糖控制不佳，也可早晚餐时分两次服用。
特别提醒：缓释片如果掰开或嚼碎服用，就破坏了包裹药物的凝胶，缓释片就变成无缓释作用的普通片，因而每日1次的用量，无法控制全天血糖。所以应当整片吞服，不得掰开或嚼碎服用。
三、正确联用，1+1＞2
【病例分享】
患者女，40岁，因“1型糖尿病”20余年使用胰岛素治疗，体重50 kg，BMI：24.6 kg/m2，每日胰岛素总量82 U，空服及餐后血糖仍偏高，给予二甲双胍缓释片500 mg/天口服，胰岛素用量下降至60 U/天，血糖控制较前好转。
【案例解读】
只有选择正确的联用方式，才能1+1＞2。
1、二甲双胍与α－糖苷酶抑制剂联合：可兼顾空腹血糖和餐后血糖。这两种药物都有一定的胃肠道不良反应，联合应用有可能增加胃肠不适。
2、二甲双胍与磺脲类降糖药联合：二甲双胍可改善胰岛素抵抗，减少肝糖输出；磺脲类药物可促进胰岛素分泌，两类药物联合，作用机制互补，具有更全面针对T2DM病理生理缺陷的特点。
3、二甲双胍与噻唑烷二酮类联合：二甲双胍联合噻唑烷二酮类能更好地降低HbA1c ，显着改善胰岛功能和胰岛素抵抗，但联合治疗药物的不良反应（如体重增加、升高LDL-C）高于单用二甲双胍。
格列奈类药物属于餐时促胰岛素分泌剂，与二甲双胍联用具有协同作用。在二甲双胍联合磺脲类药物且低血糖发生风险较高时，可考虑选用二甲双胍联合格列奈类药物。
4、二甲双胍与胰岛素联合：二甲双胍可以增强肝脏和肌肉组织的胰岛素抵抗，口服降糖药联合治疗血糖控制不佳的T2DM患者启动胰岛素治疗后应保留二甲双胍。
长期使用胰岛素，由此带来的体重增加在所难免。二甲双胍不仅能减少胰岛素用量，还可进一步降低血脂，这种降脂作用于血糖下降无关系。
病例中患者体重稍超重，胰岛素用量约1.6 U/kg，用量较大，提示胰岛素抵抗的存在，给予二甲双胍后血糖逐渐控制即是佐证。
正在接受胰岛素治疗的1型糖尿病患者，可予二甲双胍治疗，前提也是没有禁忌证，尤其注意除外1型糖尿病患者易发的糖尿病酮症酸中毒或糖尿病高渗状态。
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