李剑明解读：ESC室性心律失常和心脏性猝死新指南将新在哪儿？

2015 ESC临床实践指南(2015 ESC Clinical Practice Guidelines)。该专场将公布有关室性心律失常和心脏性猝死、肺动脉高压、非ST段抬高型急性冠脉综合征、心包疾病和感染性心内膜炎的5大指南更新（ESC 2015：室性心律失常和心脏性猝死指南亮点）。

虽然大会这盘“主菜”还没上，但是壹生心血管频道为您准备了些“前菜”——我们邀请到相关领域的知名专家就指南可能更新的方面进行了分析、预测。

2011版ACC/AHA/ESC《室性心律失常和心脏性猝死指南》发布于2006年。2014年，EHRS/PACES/HRS发布共识，一些欧洲专家也参与其制定，预计今年ESC《室性心律失常和心脏性猝死指南》会有相应改变。李剑明教授对此做了详细分析。

李剑明教授：美国明尼苏达大学附属医院退役军人医疗中心心脏起搏和电生理中心主任

1.室性早搏(PVC)：2006年指南认为，在心脏结构正常且年龄小于30岁的人群中，PVC对预后没有不良影响，但在心脏结构正常且年龄大于30岁的人群中，部分研究认为PVC可能增加患者风险。排除结构性心脏病、遗传性疾病，非频发性PVC预后良好，无需治疗。今年ESC指南可能会进一步明确这点，以帮助医生避免不必要的检查和抗心律失常治疗。

2.PVC消融：2006年指南中PVC消融指征为Ⅱb，例如患者射血分数降低、同时PVC占总心搏10%~15%以上时，认为可以进行PVC消融、但证据不明显。预计今年ESC指南可能会将此消融指证升级为Ⅱa，例如在心衰患者中，PVC占总心搏超过10%~15%、且无其他明显病因，射频消融PVC推荐等级可能会上升。

3.非持续性室性心律失常：2006年指南认为，没有症状、不伴结构性心脏病或遗传病的非持续性室性心律失常预后良好。预计今年ESC指南会对非持续性室性心律失常的检查和治疗方案给出明确、具体指导意见。特别是在超声心动图正常的情况下，指南可能会强调做心脏磁共振检查以排除其他结构性心肌病。

合并缺血性心脏病的非持续性室性心律失常，无需具备晕厥或近乎晕厥，只需要有心悸症状就可能建议做介入性电生理检查。而在2006年指南中，对于仅存在心悸症状的患者，电生理检查不是其适应证。

4.室速消融：目前没有明确证据表明置入ICD的室速患者接受消融可以改善存活率，无论是持续性或非持续性室速。为了降低ICD电击、改善心功能，预计新指南会对室速消融治疗给出明确适应证建议。

5.室速、室颤风暴的处理：预计新指南会对此给出建议，包括抗心律失常药物的应用等;与PVC相关的室速、室颤风暴，PVC射频消融的推荐等级会上升。

6.长QT综合征：在长QT综合征患者中，如果尖端扭转型室性心动过速、多发室性心律失常与PVC相关，估计指南会对PVC射频消融提出明确建议。

7.器械治疗

(1)ICD一级预防：预计ICD一级预防心脏性猝死的适应证不会有大变动。但鉴于2014年HRS/ACC/AHA共识提出ICD在既往临床研究未纳入人群(例如非心肌梗死导致的肌钙蛋白水平升高、心肌梗死40天内、血运重建90天内、首次诊断非缺血性心肌病后9个月内)中的应用，新指南可能会在这些方面有具体建议。

(2)ICD程控：MADIT-RIT研究显示应用其程控方案(programming protocol，提高室速和室颤频率期限)能提高患者生存率，预计该结果将影响新指南在ICD程控方面的建议。

(3)ICD和CRT远程监控：回顾性(而非前瞻性)研究发现，远程监控能提高患者生存率。尽管证据并非充分，但预计新指南也会升级其推荐等级至Ⅰa类。

(4)可穿戴式心律转复除颤器(WCD)：目前只有回顾性研究证明WCD能改善生存。2006年指南未指出哪些患者适合应用WCD，预计今年指南在这方面也不会有太多建议，但如果ICD患者有感染，在处理过程中、包括拔出电极再置入ICD之前，指南可能建议应用WCD。

8.抗心律失常药物：2015ESC指南可能对奎尼丁应用做出推荐，例如奎尼丁用于特发性室颤、Brugada综合征、早复极综合征、短QT综合征、奎尼丁与ICD联合应用等。