关于美国医疗服务提供方对个人开放健康医疗信息的研究

英国开放知识基金会（Open Knowledge）认为“开放数据”须满足开放授权、方便获取性、机器可读性和开放的格式四项要求。而数据持有者向个人开放健康医疗信息属于定向开放，不需满足“开放授权”的要求；根据“开放数据”的特征，数据持有者向个人开放健康医疗信息的定义应为：各个数据持有者将个人的健康医疗信息向患者/用户以方便、机器可读、可修改、可一次性完整下载、没有限制（法律限制、经济限制、技术限制）的格式开放，实现患者/用户通过互联网技术，可随时随地下载个人的健康医疗信息，且信息可以再利用。

2 美国政府积极推动患者获取个人健康医疗信息

20世纪美国卫生保健系统碎片化，医疗护理组织、医疗机构、医生之间缺乏沟通协调，患者健康医疗信息碎片化分布，导致医疗卫生系统效率低下，医疗错误频发，医疗资源严重浪费，卫生保健支出和医疗保险费用以高于一般通货膨胀率的比率持续上升，这种问题在慢病患者身上变得尤为突出。

意识到患者获取健康医疗信息对于提高患者自我健康管理能力，促进医疗之间的协作，提高医疗质量和效率、降低医疗错误，进而节约医疗成本有着重要价值，故美国政府采取了一系列措施积极推动医疗服务提供方开放健康医疗信息给患者，倡导“以患者为中心”的治疗。

2004年，美国卫生与人类服务部（United States Department of Health and Human Services，HHS）发布《卫生信息技术十年：通过信息技术提供以患者为中心的卫生服务战略行动框架》，提出“个性化医疗”的目标，鼓励个人健康档案（Personal Health Record，PHR）的使用，并在2008年《ONC协调联邦HIT战略规划：2008-2012》中进一步提出“以患者为中心的医疗服务”目标，指出以患者为中心的治疗取决于患者能够获取自己的健康医疗信息，推动电子健康档案（Electronic Health Record，EHR）和PHR在全国的应用，鼓励医疗卫生组织提供给患者可利用的、标准格式的健康医疗信息，促使患者更加积极地参与管理自身的医疗健康，从而提高其健康和幸福。 

2009年，奥巴马签署《美国复苏与再投资法案》（American Recovery and Reinvestment Act，ARRA），该法案对《健康保险隐私及责任法案》（Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA）进行了修订，要求使用EHR的医疗服务提供方，经患者申请，应为患者提供电子形式的健康医疗信息，并首次提出电子健康档案的“有意义使用”，并对“有意义使用”电子健康档案的医院和医生给予财政激励。“有意义使用”第2阶段（Meaningful Use Stage 2，MU2）要求：对于符合条件的医生，在4个工作日内，患者能够在线查看、下载、传输健康医疗信息；对于住院患者，符合条件的医院在患者出院后36小时内，让患者能够在线查看、下载、传输其健康医疗信息。

2014年，美国联邦政府专门负责信息化规划的国家卫生信息技术协调办公室（Office of the National Coordinator for Health Information Technology，ONC）发布了《美国联邦政府医疗信息化战略规划：2015-2020》，规划指出关键的电子健康医疗信息必须随时随地可获取，充分发挥健康医疗信息对于提高患者健康水平的作用，并在2015年发布《共享全国互操作路线路》，促进电子医疗信息无缝交换，推动个人和医疗机构在线随时发送、接受、搜索和使用健康医疗信息。

随着美国政府的积极推动，从2012年开始，ONC的调研报告显示，越来越多的患者能够在线查看、下载、传输（view，download，transmit，VDT）自己的健康医疗信息，进行自我健康监测并与他人共享（见图1）。

图1 美国民众获取个人健康医疗信息的现状

3 美国民众获取个人健康医疗信息的统一标识“Blue Button”

2010年，美国马克尔基金会（Markle Foundation）联合美国政府召开了一次讨论授权公众下载个人健康数据的会议，会上诞生了“Blue Button”计划。所有参与计划的医疗机构可在患者获取个人数据的门户网站放一个蓝色按钮，显示“Blue Button”字样，即代表医疗机构可支持患者查看和下载在该机构的就诊记录。

2010年，美国退伍军人事务部（United States Department of Veterans Affairs，VA）加入Blue Button计划，发布了第一版VA Blue Button，在其患者门户网站My HealthVet上第一个展示Blue Button标识。之后，成千上万的老兵点击Blue Button去下载其个人健康医疗档案。2013年，VA参与OpenNotes项目，从此VA Blue Button开始对患者开放临床病程记录。

同时，由于大量的退伍军人经常迁移至不同城市生活，在VA 医疗系统外就诊十分频繁，因此信息共享和医疗协作至关重要。为解决信息交换问题，2013年1月，VA发布了VA连续临床文档（Continued Clinical Document，CCD），VA CCD是患者关键临床信息的总结，是一份标准化的电子交换文档，允许退伍军人与非VA的医疗系统或服务提供方共享信息，这和电子病历的“有意义使用”中以患者为中心的目标一致。

根据My HealtheVet账户类别不同，VA对个人开放的健康医疗信息也有所差异。其账户分为三类：基本账户、高级账户和白金账户。所有用户都可注册为基本账户，查看和下载自己输入的健康医疗信息；若希望查看和下载来自VA医疗系统里的电子健康档案信息，用户需升级为高级账户或白金账户。如用户是退伍军人并使用了VA的医疗护理系统，只需通过VA审核，便可升级为白金账户。VA对患者健康医疗信息的开放以VA Blue Button 和VA Health Summary（VA CCD）两种形式开放，前者实现用户可根据时间段或数据类别自定义选择需要开放的健康医疗信息，而后者是标准化的电子文档，允许退伍军人与非VA的医疗系统或服务提供方共享信息。两者的开放内容及格式具体见表1。

表1 MyHealtheVet开放的具体健康医疗信息

随后，国内很多大型的健康医疗数据存储机构，如美国医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）、国防部（United States Department of Defense，DoD）、私人医疗保险公司如联合健康（United HealthCare）和安泰保险（Aetna），都加入了Blue Button。ONC看到Blue Button的潜力后，2012年开始与VA、白宫、其他公共与私营部门合作，旨在将Blue Button向全国推广。2014年，已有超过500家机构或组织响应Blue Button，承诺支持让患者在线获取自己的健康医疗信息。

然而，尽管为患者提供在线获取健康医疗信息服务的医疗服务提供者数量不断增加，尤其是MU2实施后显著增加，许多患者仍不知道通过什么途径可以获取自己的健康医疗信息。于是，在2014年，Blue Button Connector网站发布，这是一个链接不同机构的平台，网站并不存储患者的健康医疗信息，也没有将不同来源的健康医疗信息进行整合，而是通过Blue Button Connector，让患者搜索和链接到可以在线获得个人健康医疗信息的渠道，轻松引导到机构（如医院、实验室、药店、健康医疗信息交换中心等）让患者可获取健康医疗信息的门户网站。

此外，为实现患者获取的信息人类可读和机器可读，且可传输至患者指定的工具或服务器，以进行更好的数据再利用。ONC与公众密切合作制定了与Blue Button相关的技术标准（即Blue Button+），对数据的内容、下载、传输、接收、隐私安全等方面都做了标准规定，数据持有者（医疗服务提供者、医疗保险机构、供应商等）和数据接收者（PHR供应商、其他APP和服务器等）都需要遵循该标准，使开放的个人健康信息能够得到有效利用。

Blue Button为患者带来了很多健康获益。一项2012年的在线调查发现，使用Blue Button后，73.3%的患者对其历史健康情况更加了解，72.2%的患者认为可以更容易地监测自己的实验室检查结果，并加深了对临床用药的理解等, 69%的使用者认为提高了他们的健康管理能力。

4 对我国医疗机构向患者开放健康医疗信息的启示

我国目前患者获取个人医疗信息的主要途径有：医疗机构病案室复印/打印、医疗机构机器自助打印、医疗机构网络在线查询和区域卫生信息查询平台等。基于“向个人开放健康医疗信息”的定义，我国目前尚无符合“开放”要求的医疗机构或平台，医疗机构普遍处于让患者“获取”信息的阶段，且获取的信息是高度碎片化和不完整的，距离以方便、机器可读、可修改、可一次性完整下载、无限制（法律限制、经济限制、技术限制）的格式开放有一定差距。

开放健康医疗信息给个人离不开政府的积极推动，我国政府应充分认识到开放健康医疗信息给个人为卫生系统带来的价值。希望国家未来能在政策法规制定、技术标准制定、个人健康宣教等不同层面提供支持服务来助力医疗机构向个人开放相关的健康医疗信息。

同时，医疗机构是医疗行为发生的主体，所产生的病历信息储存在各个医疗机构。个人健康医疗数据中，最重要的信息之一是病历信息，因此开放的落地离不开医疗机构的支持和积极参与。医疗机构也应积极向患者开放个人信息，帮助提升患者的健康和疾病管理能力。建议医疗机构的开放工作可充分参考国家发布的《卫生信息共享文档规范》作为标准化的文档格式，先从向患者提供一份简单可视化的个人电子病历信息做起，再逐渐发展到提供一份完整、规范、标准化、可再利用的档案，做到以人为中心、方便获取、保障隐私安全，真正让患者从中获益。