PLCO癌症筛查试验结果显示 复筛乙状结肠镜增加32%结直肠癌检出率

　　内镜法检测结直肠癌和腺瘤的敏感性高于便潜血试验。然而，由于内镜检查费用昂贵，其费用—效益比取决于接受筛查者的年龄和筛查频率，因此明确二次内镜筛查是否有益以及确定复筛的间隔时间很重要。那么对于初次筛查结果阴性者，应多久接受二次筛查？回答这一问题需要依据以下随机试验的结果：不同复筛频率对癌症死亡率的影响。然而，这类试验通常难以进行，因此需要寻求临床研究的指导，这些研究可以估算初次筛查结果阴性后在临床上重要病变的发生率。美国匹兹堡大学癌症研究所魏斯菲尔德（Weissfeld）等根据前列腺、肺、结直肠和卵巢（PLCO）癌症筛查试验结果得出了以下结论：复筛软式乙状结肠镜检查（FSG）可使女性和男性结直肠癌或晚期腺瘤的检出率增加1/4和1/3。《美国国立癌症研究所杂志》（J Natl Cancer Inst）2012年1月31日在线发表。

　　■ 研究背景与主要结果

　　在美国10家筛查中心，共77447名受试者于研究入组时接受了第1次FSG筛查，并于3或5年后接受了第2次筛查。研究者追踪并记录了后续诊断性干预（包括结肠镜检查、内镜检查、乙状结肠镜检查和/或外科活检）的结果，按性别和年龄分组对转归情况进行了比较。该研究方案不支持在初次FSG后诊断为结直肠癌或腺瘤的患者中进行FSG二次筛查。

　　结果显示，86.6%的受试者至少接受了1次FSG以及50.9%接受了2次FSG。二次FSG使筛查的阳性率增加了32%：初次筛查和二次筛查后结直肠癌或晚期腺瘤的检出率分别为37.8例/1000筛查者和49.8例/1000筛查者。二次FSG使女性和男性的筛查阳性率分别增加26%和 34%。复筛使有过1次诊断性干预的患者比例增加50%，从11867例增至17772例。此外，男性接受1次诊断性干预的概率高于女性（28%对 18%）。

　　研究者认为，造成这种筛查阳性率性别差异的原因是，至少接受1次FSG的男性多于女性，并且有更多男性的息肉或肿物筛查结果呈阳性。

　　此外，有223名受试者在初次或二次筛查结果阳性后1年内被诊断为结直肠癌，其中64.6%为Ⅰ期以及17.5%为Ⅱ期癌症。

　　值得注意的是，癌症或晚期腺瘤的筛查阳性率具有随年龄增长而增高的趋势：55~59岁为41.3例/1000筛查者，60~64岁为50.7例/1000筛查者， 65~69岁为57.0例/1000筛查者以及70~74岁为57.1例/1000筛查者。

　　总之，复筛FSG使女性和男性的结直肠癌或晚期腺瘤检出率增加1/4和1/3，并且检出的癌症超过80%为Ⅰ或Ⅱ期的早期疾病。然而研究者也指出，该试验具有一定的局限性。有关结直肠癌死亡率的数据将稍后发表。

　　■ 同期述评

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　　PLCO试验的临床意义与不足　　

　　美国华盛顿大学公共卫生学院魏斯（Weiss）教授在同期述评中指出，魏斯菲尔德等报告的这项研究，是在PLCO筛查试验的受试者中进行的。其结果提示，在初次筛查获得阴性结果后3~5年进行FSG二次筛查，可在每1000名复筛者中多辨别出1例结直肠癌患者以及17例晚期结直肠腺瘤患者。在该研究中大样本的患者群以及所发现的大量癌症和腺瘤，可为我们提供在统计学上可靠的试验数据，以便将不同复筛策略的成本—效益比整合起来。然而，在解读该试验数据的同时，还应考虑到PLCO试验的某些局限性：

　　•在对任何复筛呈阳性结果的异常病变检查中， 22%没有跟进诊断性干预，这将使复筛时的病变患病率被低估。

　　•仅半数接受初筛的PLCO受试者接受了二次筛查。可能的情况是，在该组患者中，复筛时的异常患病率不一定能完全代表整体PLCO受试者的患病率。

　　•并非所有复筛时有晚期腺瘤的患者可从所辨别出的病变中获益，因为在这类患者的一生中，有一定比率的腺瘤不会进展为癌症。

　　虽然该试验具有上述局限性，但本文作者魏斯菲尔德等为我们提供了可以很好补充PLCO复筛经验的数据。然而，在试图获得结直肠癌复筛间期的政策建议时，我们需要明确考虑到该领域中所有研究的局限性。

　　■专家点评

　　首都医科大学附属北京友谊医院 张澍田

　　结直肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，其发病率位居全球恶性肿瘤第3位。2006年国家卫生部的统计数据显示，我国结直肠癌死亡率已位居恶性肿瘤第5位，而结直肠癌的筛查有助于早期诊断及早期治疗，并因此降低死亡率。

　　目前支持采用FSG进行结直肠癌筛查的证据包括两项大型临床试验：美国的PLCO以及英国的FlexiScope。我国尚未将FSG用于结直肠癌筛查。

　　乙状结肠镜检查作为一种筛查方法，可使发生在受检部位的结直肠癌死亡率下降60%～80%。然而，乙状结肠镜所能检查到的部位仅限于远端结肠和直肠（以脾曲为界）。随着结直肠癌流行病学研究的进展，近端结肠肿瘤的漏诊问题日益受到关注。我国学者报告，近年来近端结肠癌的发病率逐年增高，20世纪 80年代与21世纪初比较，近端结肠癌的发病率从18.0%上升到28.7%。如果在乙状结肠镜发现远端结直肠肿瘤后才进行全结肠镜检查的话，将漏诊 72.0%的近端结肠肿瘤。而PLCO试验结果为确定直肠癌复筛间期提供了重要的参考数据。