脊柱微创术后椎旁肌缺血坏死2例
2018-12-13 薛文 王栋 杨阳 王增平 中国骨伤
脊柱微创术（MISS）是脊柱外科发展进程中的必然，其中经皮椎弓根螺钉技术（PPS），通道辅助下微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（MISTLIF），以其微小的创伤和术后迅速的康复被推崇。我科自2014年6月至2017年10月，采用PPS和通道辅助下MIS－TLIF完成246例患者，在取得满意疗效的同时，有2例患者术后出现了椎旁肌大范围的缺血坏死，在经过漫长治疗期，最终获得了痊愈，现报告总结如下。
脊柱微创术（MISS）是脊柱外科发展进程中的必然，其中经皮椎弓根螺钉技术（PPS），通道辅助下微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（MISTLIF），以其微小的创伤和术后迅速的康复被推崇。我科自2014年6月至2017年10月，采用PPS和通道辅助下MIS－TLIF完成246例患者，在取得满意疗效的同时，有2例患者术后出现了椎旁肌大范围的缺血坏死，在经过漫长治疗期，最终获得了痊愈，现报告总结如下。
临床资料
病例1，男性，24岁，L2爆裂骨折，伤后第2天在全身麻醉下行L2爆裂骨折牵引复位，经皮椎弓根螺钉内固定术，固定节段L1、L2、L3，手术顺利，未放置引流，手术时间90min，术中出血约40ml。术后第2天开始腰背肌功能锻炼，第3天支具保护下下地活动，第5天出院。术后2周切口渗出。查体：体温36．8℃，否认术后发热史，腰背部左侧L3手术穿刺切口有渗出，切口周围肿胀，局部有轻度压痛，右侧切口愈合良好。入院诊断：切口感染。局麻下行L3手术穿刺切口敞开引流，切口长约1．5CM，创口周围肿胀，撑开深筋膜引流出约20ml淡红黏稠脓液，送实验室细菌培养，冲洗放置皮片引流包扎；给予3代头孢静脉抗感染治疗，双氧水、盐水冲洗换药，每日2次，渗出较多，敷料浸湿，观察1周切口渗出仍未减少。实验室检查排除了切口感染的可能（见表1），停用抗生素。全麻下行清创术，术中见椎旁肌缺血坏死，色灰白，质脆，扩大切口，彻底清创，清理出坏死的椎旁肌约50ml，探查见钉棒稳定无松动，切口内置入VSD负压冲洗装置，封闭切口，术后每日3000ml生理盐水持续负压冲洗引流。术后诊断：腰椎微创术后椎旁肌缺血坏死。1周后再次全麻下探查，取出切口内置入的VSD装置，见椎旁肌仍有局部坏死，再次清创，清理出坏死的椎旁肌约15ml，切口内置入VSD负压冲洗装置，封闭切口，术后每日3000ml生理盐水持续负压冲洗引流。1周后再次全麻下探查，取出切口内置入的VSD装置，见椎旁软组织肉芽新鲜，触之出血，内置入的钉棒稳定，无松动，闭合切口，由于椎旁肌坏死留有较大的死腔，放置引流管。术后留置引流管1周，引流液从100ml渐减少至20ml，拔除引流管。观察4周引流管口反复破溃排液，B超检查见切口深部残腔积液约50ml；全麻下行内固定取出术（距离第1骨折固定手术已达2个月余），术中见椎旁残腔2CM×3CM大小，放置引流管，观察5d引流液从50ml渐减少，拔除引流管，继续观察1周切口拆线愈合良好，于入院10周后痊愈出院。
病例2，男性，58岁，L4滑脱MeyerdingⅡ度，入院第2天，全麻下Quadrant通道系统辅助下MISTLIF、经皮椎弓根螺钉内固定术，手术时间3h，术中出血约200ml。术后第2天引流量10ml，拔除引流管。术后第5天发现引流管口渗液较多，为淡红色液体，右侧手术切口肿胀显著，压痛明显，拆开缝线，切口内淡红色液体涌出约100ml，渗液内见大量白色絮状沉淀，VSD负压装置封闭切口，术后每日1000ml生理盐水间断负压冲洗引流，每天引流液中絮状沉淀较多，实验室检查排除了切口感染的可能（见表1）。冲洗1周后，在全麻下行手术右侧切口清创，术中见椎旁肌肿胀青紫，局部发白、质脆，刺激无收缩呈现缺血样改变，扩大切口，彻底清创，清理出坏死的椎旁肌约80ml，死腔较大，取出右侧固定椎弓根螺钉，切口内置入VSD负压冲洗装置，封闭切口，术后每日3000ml生理盐水持续负压冲洗引流。1周后再次全麻下探查，取出切口内置入的VSD装置，见椎旁肌仍有局部坏死，再次清创，清理出坏死的椎旁肌约10ml，切口内置入VSD负压冲洗装置，封闭切口，术后每日3000ml生理盐水持续负压冲洗引流。1周后再次全麻下探查，取出切口内置入的VSD装置，见椎旁软组织肉芽新鲜，触之出血，闭合切口，由于椎旁肌坏死留有较大的死腔，放置引流管。术后留置引流管5d，引流液从100ml渐减少到10ml，拔除引流管。继续观察1周切口拆线愈合良好，于入院6周后痊愈出院。
讨论
近40年来，MISS伴随着手术器械高精技术、生物计算机技术、数码成像技术以及人工智能化技术发展，取得了令人瞩目的发展，未来MISS将有更为广阔的应用前景。PPS和通道辅助下MIS－TLIF作为国内外比较主流的微创手术方式，以其手术创伤小、出血少、恢复快；皮肤切口小、瘢痕小、外形更美观；住院时间短、可降低医疗费用；以及疾病复发时容易补救的特点，受到了广大患者的追捧。但是，应该清楚认识到微创技术并不能完全取代传统的开放手术，也不能解决外科中所有的问题；其次手术风险以及并发症，选择合适的病例才是脊柱微创手术成功的关键；尤其脊柱外科医生对技术熟悉程度和技巧，自身的经验，在早期手术操作中具有发生并发症的潜在风险，还有许多问题需要去思考和解决。
笔者通过PubMed、中文万方、维普、CNKI数据库文献检索，未发现脊柱微创术后椎旁肌缺血坏死的临床报告。分析原因，MISS临床开展时间不长，积累病例有限；其次，作为不良事件，不愿意去总结报道。
2例患者出现椎旁肌大范围的缺血坏死，总结整理临床特点如下：（1）青壮年，长期参加生产劳动，腰背肌发达。（2）切口过小，通道扩张对椎旁肌挤压过大，MIS－TLIF手术操作时间较长，对椎旁肌挤压过久。（3）术后第2天患者过早开始下地活动。（4）例1未放置引流，例2放置的引流管不畅，术后切口周围肿胀显著，压力较高，疼痛明显。（5）清创术中见到切口周围椎旁肌成束坏死，发白、质脆无血运。（6）整个病程中患者无高热史，实验室检查白细胞计数、中性粒细胞百分比、血沉无明显异常，多次细菌培养均阴性。（7）多次清创VSD负压冲洗引流后，创口肉芽新鲜，但是椎旁肌坏死留下的残腔，渗液较多，拔出引流管后反复从引流管口破溃渗出，在取出内固定螺钉后，渗液吸收，创口愈合。
出现椎旁肌缺血坏死的原因分析：（1）全麻术中肌松差，切口小，长时间通道扩张牵拉造成椎旁肌缺血，以及手术结束后缺血再灌注损伤。（2）术后引流不畅，以及早期腰背肌康复锻炼，造成切口积液软组织肿胀，局部压力持续性增大，形成肌筋膜室综合征。（3）解剖学分析：脊神经后支的解剖特点决定了其易受机械刺激，关节突外缘牵拉、剥离，脊神经后支主干和外侧支极易被损伤，导致背深层肌肉的失神经，多节段损伤失去侧支神经营养，严重者可以发生椎旁筋膜间室综合征。本文报道的2例患者出现椎旁肌缺血坏死，笔者推测是椎旁筋膜间室综合征发生的后果。
出现椎旁肌缺血坏死的处理经验：（1）病初考虑切口感染，给予头孢抗生素静脉输液，随着实验室抽血化验检查，渗出物细菌培养排除了切口感染的可能，停止使用抗生素。（2）在全麻下彻底的多次清创VSD负压吸引，每日3000ml生理盐水冲洗，保持引流液清亮，使继续坏死组织得以充分的引流，促进创面肉芽组织的生长。（3）在创口肉芽组织新鲜后，残腔的渗出处理，选择了留置引流，渗液持续不断，拔除引流管后反复破溃渗出，在等待3个月骨折或滑脱稳定后，果断拔除内固定螺钉，创口愈合。
出现椎旁肌缺血坏死的思考：（1）微创技术应用于脊柱外科，其潜在的分险比开放手术较大，同时，由于术者学习曲线的原因，开展微创技术的初期并发症要高于传统开放手术。（2）脊柱微创外科技术，其手术方式、手术器械基本根据西方人体质设计，与国人体质相符手术方式的创新以及手术器械的革新相对欠缺。
原始出处：
薛文,王栋,杨阳,王增平,刘林,钱耀文.脊柱微创术后椎旁肌缺血坏死2例[J].中国骨伤,2018,31(11):1046~1048
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