双能X线吸收法诊断骨质疏松症1例

一名绝经患者(白种人,69岁)经双能X线吸收法(dual-energy X-ray absorptiomery, DXA)扫描后显示脊椎骨密度(bone mineral density, BMD)降低而就诊于骨质疏松门诊(表1)。患者否认骨折或跌倒病史，39岁时停经，从不吸烟。

药物服用史：仅口服过钙片(600 mg)和维生素D(500 IU)，每日两次。患者身高150 cm，体重55 kg(体重指数：24.4)。患者的甲状腺和甲状旁腺激素、维生素D、钙离子、血和尿蛋白电泳、尿氨基末端肽水平均正常。患者不愿服用骨质疏松的处方药。

检查的特点

许多骨密度检测方法可用来预测骨折，但研究最多的还是放射性扫描检测BMD的DXA。

关于需要治疗的BMD阈值设定目前尚无定论。专家的共识是，绝经后妇女主要部位(脊柱，髋关节/股骨颈)的DXA是2.5或标准差低于年轻成人平均值很多时(T值小于 -2.5)可诊断为骨质疏松。股骨颈BMD的标准差每降低1，髋关节骨折的相对风险大约增加2.5。

DXA软件是根据性别和种族匹配的相关资料计算T值。关于白种女性是否能代表整个群体还存在争议。目前，DXA的报销费用还不足50美元。

除了骨质疏松，骨密度降低还可见于其它情况，包括成骨不全症和骨软化症(因钙和维生素D摄入不足或异常代谢引起的骨骼脱矿质化)。至少有80种情况可引起继发性骨质疏松。这名患者停经史较早。病史、体格检查和主要检查结果并不支持其它诊断。因此将她的椎体BMD降低诊断为骨质疏松。

过去，骨质疏松治疗的建议仅依赖于BMD或者以前的骨折病史。然而，美国一项大型队列研究显示，DXA测得的股骨颈T阈值(2.5)预测髋关节骨折的风险仅有64%的敏感性和84%的特异性，并且不足50%发生髋关节骨折的女性有骨质疏松。

对这个病例中，患者发生髋关节骨折的风险是年轻健康女性的5倍。三种双膦酸盐(阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠和唑来膦酸)、雷洛昔芬和狄诺塞麦可降低其椎骨、髋关节和非椎骨骨折的风险。然而，应当慎重考虑骨折的绝对风险以确保治疗是值得的。

其它的诊断方法

美国预防服务工作组(United States Preventive Services Task Force)推荐使用骨折预测工具作为小于65岁女性的初始筛选检查(早于DXA)。当与DXA联合使用时，两种工具在制定治疗方案时也显示出优越性(对C的解答)。Garvan计算法相对简单但研究较少，该方法仅将年龄、先前骨折史和跌倒风险相加。

美国指南推荐世界卫生组织(World Health Organization)骨折风险评价工具(fracture risk assessment tool, FRAX)(图 1)也包括家族髋关节骨折史、继发性骨质疏松、糖皮质激素使用史、烟酒史，但可能会低估了健康老年人的风险。关于这些治疗工具是否会给髋关节或脊柱T值小于2.5的患者带来治疗益处的证据还不明确。没有一种工具比年龄和BMD预测骨折更优越。

答案D是不正确的，因为Z值比较的是年龄匹配的女性，并且不适用于绝经后女性骨质疏松的诊断。答案B也不正确，因为FRAX没有单独应用脊柱BMD。答案A也是错误的，因为骨密度结果仍然是有用的，即使是脊柱和股骨颈表现不一时。

30%患者的脊柱和股骨颈T值至少有1个标准差的差别。在这种情况下，结果可能需要调整(例如，当脊柱T值小于股骨颈时，应提高10年骨折风险评分的10%到每个标准差中)。

大的骨赘可增加BMD，但不会增加骨骼强度。标准DXA(也称为平面DXA) 是二维的，矮个患者(例如，<148 cm)可能会人为造成骨密度减低。在儿童中对这种情况进行调整是很重要的，并且体积骨密度检测(通常用于研究)可在成人中证实平面DXA的结果。

目前指导继发性骨质疏松检测的证据还很少。对BMD处于其年龄段的患者而言，可能无需过度检查，并且骨转换标记物在其中的作用也不明确。

建议

美国指南推荐，髋关节或脊柱T值小于或等于-2.5的患者需接受处方治疗，T值在-1到-2.5之间的患者需根据骨折风险进行治疗(骨质疏松引起骨折≥20%或髋关节有3%骨折的风险)。在加拿大，治疗指南主要依赖于骨折风险。

患者预后

我们就该患者的DXA结果对患者给出了建议。调整后，她的骨质疏松骨折风险为13.2%。通过阿仑膦酸钠治疗，她的风险约为6.5%到11.5%。患者推迟了阿仑膦酸钠治疗。两年后，她的骨密度显示在检验的误差范围内有轻度下降。她并没有发生骨折。

图1 用FRAX骨折风险评价工具评估的骨折风险结果。以一名假想患者做十年概率预测。