病例分享（2022.10.2）：贴近胸膜的肺结节会侵犯胸膜吗？--从这例发现5年并进展的肺结节说起

手术病例分享：

同事母亲，早在2017年时就查出了肺结节，我考虑是肿瘤范畴的，但因为一是总下不了决心，二是同事怀孕生娃要母亲照顾，一直想着能随访再随访下；三则后来下决心要手术时，又查出胃部肿瘤，先做胃手术。前不久，终于再次下定决心将肺部的病灶切了。术后病理证实确实如我们术前所判定的，为浸润性腺癌了。但我想随访了那么久，发展仍是缓慢的，即使病理报浸润，预后仍应该是非常好的。我们来看看她的病灶：

上图是2017年9月时的病灶最大层面，我们见其为磨玻璃密度，基本上是纯磨玻璃，砖色箭头处有小棘突状，紫色箭头处略见细毛刺，红色箭头示病灶瘤肺边界与整体轮廓都非常清楚。靠心包纵隔侧有少许密度偏高，与纵隔胸膜间没有间隙。当时的影像基本上也已经可以断定为肿瘤性质，但纯磨风险并不大，我们建议其手术，但因思想上有顾虑，对手术也比较排斥，问我能不能继续随访。那总是能的，但我是建议至少半年要查一次，如果有范扩大或密度增高，或出现灶内血管，则应及时干预。

上图是2019年5月时的病灶情况，我们发现与近2年前比，病灶整体边缘较前略显饱满了点，黄色箭头示病灶内有小空泡征出现；桔色箭头示灶内似乎有密度偏高的，像血管的成分，但不是特别确切；紫色箭头仍是少许细毛刺样征；红色箭头示病灶边界与轮廓清楚；粉色箭头示与纵隔相接触的部分实性部分有所增大，原来只是点状高密度，现在与纵隔胸膜相接触的部分均为实性密度了。我的想法是该手术切除了，但因同事二胎要照顾，她妈妈仍没有能下定决心 手术。

时间很快到了2022年，本来是打算来手术了的，结果又查出胃部肿瘤，就先在普外科先进行胃部手术。胃术后3个月左右，再次问我时，我是坚定建议其手术了，不应该继续随访，因为密度又有增加了呀。下面是最近的CT图像：

病灶出现，密度较高基本上是实性，与纵隔胸膜间有间隙（不容易是炎症性，炎症一般伴水肿粘连容易间隙模糊）

有血管与病灶关系密切

病灶有空泡征（黄色箭头），与纵隔胸膜相接触处似见牵拉（蓝色箭头），病灶内有偏实性成分（粉色箭头）；病灶瘤肺边界与轮廓清楚（红色箭头）。

病灶实性成分明显（粉色箭头），并见血管征（桔色箭头）

病灶整体看明显密度已经从磨玻璃向实性过度的状态，只是还不是太密实；灶内空泡征（黄色箭头）、细毛刺征（紫色箭头）以及瘤肺边界均清楚（红色箭头）

整体觉得病灶密度杂乱，且毛刺、浅分叶（砖色箭头）、实性成分等均明显。轮廓与瘤肺边界清楚。

表面有几处是凹进去的，内部密度不均，血管穿行明显，空泡征明显。

纵隔胸膜似有牵拉

这是下叶另一处病灶，也是磨玻璃密度，而且内部有血管穿行的影像表现（桔色箭头），病灶轮廓与瘤肺边界清楚（红色箭头）

密度似不均，有微小血管进入

上图血管征明显（桔色箭头）

影像印象：

持续存在的右肺多发磨玻璃结节，整体轮廓与瘤肺边界清楚，5年来随访密度不断增加，范围无显著扩大，但轮廓较早期饱满了些。早期是比较纯的均匀密度的磨玻璃结节，现在则已经是混合磨玻璃偏实性，密度不均，含空泡征、血管穿行、表面不平、细毛刺征或棘突征、胸膜间隙征以及胸膜牵拉征等诸多恶性影像特征。主病灶必为浸润性腺癌，且不宜过度继续随访；下叶次病灶考虑原位癌可能性大，也可能会微浸润性腺癌，本身能再随访，但上叶主病灶要切除，则下叶这处也宜同期切除治疗。

最后结果：

我们予以行单孔胸腔镜下右上叶部分切除（未定位）加下叶部分切除（定位）术，手术顺利，下面是大体标本的样子：

上叶结节，病理：浸润性腺癌，腺泡为主型。脏层胸膜未见侵犯、脉管未见侵犯、切缘阴性。

下叶结节，病理原位腺癌。

感悟：

其实这个病例很有临床意义。我们从2017年的病灶样子看，密度低，又纯，如果切了应该以贴壁为主型，但经过5年的随访，现在病理出来是腺泡为主型。会不会这样的密度变化可以说明从贴壁往腺泡的进展或转化呢？当然无法在同一个病例上面既有早先的病理又有后期的病理，但若纯磨大致等同于贴壁亚型来讲，是否有这种可能性。此外，此例对于我们如何决定手术干预的时机也有较大意义。纯磨时风险相对小，而肺结节的进展不单看大小，更要看密度，但当其密度逐渐增加，同样是风险逐渐增高的，也是手术干预的强指征。三是，从影像上看，我们觉得病灶与心包侧纵隔胸膜没有间隙，而且一开始这侧就有实性成分，会不会有侵犯呢？其实术中进胸发展两者是完全脱开的，而且病灶从表面就很明显看到，但它并不会侵犯纵隔胸膜，病理报告也示脏层胸膜未受侵，因为其侵袭力弱呀。所以那些纯磨靠胸膜较近的，真的不必过于担忧说容易侵犯胸膜导致扩散。