ACOG委员会意见：产程中减少干预的方法
2017-04-01 佚名 协和妇产科文献月报
建议和结论1、足月自然临床孕妇，分娩管理应该根据个体化（取决于母体及胎儿条件和风险）采取干预，例如间断胎心听诊和缓解疼痛的非药物方法。2、当母体和胎儿状态较好，潜伏期妇女进入分娩可能延迟时，可以给予频繁沟通和鼓励，以及非药物性疼痛处理。3、当孕妇潜伏期出现疼痛和疲劳，应给予教育和支持、口头水化、舒适题为和非药物性疼痛管理例如按摩或水浴。4、对于考虑给予期待观察的胎膜早破的病人，妇产科大夫或其他
建议和结论
2、当母体和胎儿状态较好，潜伏期妇女进入分娩可能延迟时，可以给予频繁沟通和鼓励，以及非药物性疼痛处理。
3、当孕妇潜伏期出现疼痛和疲劳，应给予教育和支持、口头水化、舒适题为和非药物性疼痛管理例如按摩或水浴。
4、对于考虑给予期待观察的胎膜早破的病人，妇产科大夫或其他产科护理人员应告知孕妇期待观察的潜在风险以及有限的临床证据。对于已告知风险的孕妇，如果与患者个人医院相一致，且无母体和胎儿的原因需要迅速分娩的，一定时间的期待治疗是恰当的，并且支持的。对于GBS阳性孕妇，抗生素使用应积极，在多数情况下，大多数患者和妇产科大夫或其他产科护理人员倾向于立即引产。
5、有证据支持，额外的规范护理，持续的一对一的情感支持对于改善分娩结局是相关的。
6、产程进展顺利，且无胎儿窘迫，无非进行常规破膜，除非需要进行监护。
7、对于间断听胎心，妇产科大夫和其他产科护理人员可以考虑手执式Doppler设备监测低危且产程中愿意用此种方法检测孕妇。
8、运用因对方式量表采取不同的非药物性和药物性镇痛管理，对妇产科大夫和其他产科护理人员根据患者个体化需求采取干预。
9、支持产程中为提高孕妇舒适度和改善胎位而进行频繁体位变化，直到适应有利于母体和胎儿监护和治疗的姿势，这对母体抑制或产科并发症并无不利相关关系。
10、当患者不能够按照特定方式进行呼吸，而是打开声门进行用力，考虑岛自发性Valsalva用力的有限数据，鼓励孕妇使用她们倾向的且有利的方式使劲。
11、在没有会迅速分娩迹象时，产妇（尤其是有硬膜外麻醉的初产妇）在第二产程开始时可以有1-2小时的休息，除非孕妇忍不住向下使劲。
简介
该委员会意见参考了有利于分娩过程的产科护理实践证据，降低对足月自发临产的孕妇的干预。临床上，“低危”医疗干预并没有表现出可论证的益处，因此“低危”的评估根据患者情况变化并给出适当干预意见。不论高危或低危，这份意见的目的都是确保妇产科医生或其他产科护理人员根据产程中孕妇的要求和倾向仔细选择和提供分娩干预措施。
潜伏期
一项RCT研究发现延迟判断进入潜伏期能够显着降低硬膜外麻醉使用率和产程延迟几率，并且存在更高的满意度，在分娩医院留院时间更短，但对剖宫产率和新生儿结局并未发现有关联。Consortium for Safe Labor最新数据支持新的潜伏期和活跃期概念，认为大多数女性在宫口开5-6cm前未进入活跃期。这一结论支持对于宫口开4-6cm的孕妇在母体和胎儿情况满意的前提下采取期待处理。对于处在潜伏期和没有判定临产的孕妇，可建议孕妇进行自我护理，并告知应对技巧。当潜伏期孕妇主诉疼痛或疲劳时，可采取教育、支持、话疗、摆舒适体位、非药物性止疼处理，这些都是行之有效的办法。
足月胎膜早破
77-79%足月PROM孕妇12小时内自然临产，95%在24-28小时内自然临产。一项Cochrane综述分析认为紧急引产和期待处理在剖宫产率和新生儿感染方面无显着差异，但紧急引产降低绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎的发生几率，同时也降低新生儿进入NICU的几率。该作者认认为新生儿NICU入住率增加可能与医院政策相关，但紧急引产组还是能够降低疾病的发生率，因此虽然结局无差异，PROM孕妇还是应该被告知引产和观察处理的相关信息，并做出相应决定。很多RCT研究也认为足月PROM引产和期待在新生儿感染和剖宫产方面无差异。
一项RCT研究将足月PROM观察处理时间范围设定为10小时~4天，发现随着观察时间的延长，感染的风险是增加的，但什么时候停止观察积极引产能够让自然临产几率最大化，且感染几率最低化，尚无定论。因此妇产科大夫和产科护理人员应对考虑期待治疗的足月PROM的孕妇充分告知期待治疗的潜在风险以及目前可利用数据的有限性。对于存在GBS阳性孕妇，抗生素使用必须及时，不可延迟。GBS阳性孕妇出现足月PROM时，大多数患者和妇产科大夫倾向于紧急引产。
产程中的持续支持
大量的循证医学证据支持产程中持续的支持能够缩短产程、降低腰硬麻醉的几率、降低剖宫产几率以及提高产妇的满意度。产程中的持续支持除了妇产科大夫给予，非医学专业人士给予的支持也同样有效。
常规破膜
破膜是分娩中常见的干预措施，用于监护胎儿及宫内压力。也可以联合缩宫素处理产程缓慢的患者。然而在无特定指征情况下是否选择性破膜仍存争议。一项囊括15个研究的Cochrane总数发现自然临产妇女，单纯破膜并不能缩短产程或降低剖宫产率，但在患者满意度、新生儿评分、脐带脱垂发生率、和胎心异常等方面无差别。另外一项包括14个实验的meta分析评估对自发临产和产程轻微延迟的孕妇进行早期破膜联合缩宫素，发现对产程有轻微的缩短，剖宫产率轻微的下降。
间断听胎心
持续性电子胎心监护（EFM）能够降低围产儿死亡率和脑瘫率。然而，低危妊娠妇女EFM并不能够改善结局。
本文对于“低危”做了很广泛的定义，通常包括无粪染、无产时出血、无异常或未定义的胎儿监测结果、产程中无增加胎儿酸中毒的风险因素；无影响胎儿良好结局的母体并发症以及无缩宫素引产和产程延长。
分娩疼痛的处理技术
目前有多种非药物和药物处理分娩疼痛。一些非药物性方法是帮助孕妇如何对待分娩疼痛而不是直接消除疼痛。相反，药物性方法能够直接解除疼痛，但不能缓解焦虑。目前关于非药物性镇痛的的效果目前缺乏数据支持，但非药物性镇痛目前尚未发现有任何副作用，因此可适用于大多数女性。目前评价疼痛还主要是依靠数字疼痛量表（1-10）。有研究认为，在第一产程使用水浸方法可以有效降低疼痛评分。许多研究也认为皮内注射生理盐水、放松、针灸和按摩能够有效缓解疼痛。此外，还有其他技术，例如分娩培训、经皮神经电刺激、芳香疗法或音乐疗法可能对分娩有帮助。
药物镇痛或硬膜外麻醉根据患者的要求和医疗环境来决定。在有条件的医院，硬膜外阵痛对于希望运用药物镇痛的所有妇女均可使用。
产程中水化和经口摄入
自发临产的妇女不需要常规持续静脉输液，且静脉输液限制了孕妇的行动，也可能并不必要。应当鼓励经口摄入来满足机体对液体量和能量的需求。产程中限制经口摄入的争论主要集中于吸气所带来的后续不良反应。目前指南支持产程中无合并症的孕妇经口摄入中等量的干净液体。然而特殊成分的液体和固体食物应当避免。尿量和尿酮可以用来指导水化，必要时可以静脉输液。过去曾提出含葡萄糖/右旋糖液体，以及类似液体可能导致新生儿低血糖，但近期RCT并没有发现持续使用含5%葡萄糖的生理盐水后出现脐带PH值降低或新生儿低血糖增加的情况。
产程中孕妇体位
产程中自然临产妇女可以呈现多种不同的体位，没有证据支持哪种体位最佳。相关研究也比较难以开展，毕竟孕妇都不愿意在产程中持续保持一种姿势。近期有一篇meta分析比较了第一产程垂直体位、离床活动、或两者均有，合并依靠、侧躺或仰躺，结果显示垂直体位能够缩短第一产程约1小时，且垂直体位剖宫产率更低。另一篇Cochrane meta分析总结RCTs实验认为第二产程垂直位或侧卧位，相比仰卧位，能够降低胎心异常率、会阴侧切率及阴道手术分娩率。然而，该研究还发现垂直位分娩显着增加II度会阴撕裂发生率以及产后出血率。
第二产程：使劲技巧
在美国产科大夫和其他产科护理人员通常鼓励孕妇在宫缩时使用持续较长的、屏气向下用力。然而，当不能按照特定方式呼吸时，孕妇通常打开声门向下用力。一篇Cochrane综述，包含7项RCT，比较了自发性使劲和Valsalva技巧使劲，发现两者在第二产程时间、阴道手术分娩、剖宫产、会阴侧切、会阴裂伤、5分钟apgar评分<；7或新生儿入住NICU等方面均无显着差异。还有一篇包括3篇RCT研究的研究认为Valsalva能够缩短第二产程，但在阴道手术分娩、剖宫产、会阴侧切和会阴裂伤等方面无显着差异。鉴于对Valsava技巧使劲的有限数据，应鼓励孕妇使用她们倾向的且最有效的方式。
硬膜外麻醉初产妇的立即使劲与延迟使劲
在孕妇进行使劲努力前休息时储备体力，胎儿被动旋转和下降，基于这一理论，对于使用硬膜外麻醉的初产妇，在宫口开全时给予一段时间的休息。这一实践被称为”delayed pushing”、”laboring down”、”passive descent”。第二产程包含两个阶段：1、胎儿被动下降通过母体骨盆；2、母体使劲的快速阶段。
最近2篇meta分析发现延迟1-2小时使劲会使第二产程平均延长约1小时，尽管母体使劲的快速阶段会大约平均缩短20分钟。在结局方面，一篇包括13项RCT的Cochrane综述发现两者在会阴侧切、会阴裂伤、5分钟apgar评分小于7分或NICU入住率等方面无差别。但也有研究将脐带血PH值作为评估标准，发现延迟使劲脐带血PH值降低的比率更高。最近一篇大样本的回顾性研究发现延迟使劲60分钟，剖宫产率、阴道手术分娩、产后出血和输血比例有轻微上升，但在新生儿结局方面无不良结局增加。
综合上述数据，在无快速分娩指征时，在第二产程开始可以给1-2小时的休息时间，特别是使用硬膜外麻醉的初产妇，除非孕妇有忍不住要向下使劲。
总结
目前大多数产科常规对于自然临产的低危妇女益处有限，许多孕妇也希望产程中能够减少医疗干预。一个人分娩经历满意度与个人期望、家人的支持、护理质量以及患者参与决策的程度密切相关。因此，产科大夫和其他产科护理人员应该熟悉并考虑对自然临产低危孕妇运用低干预手段。
原始出处：
The American College of Obstetriciansand Gynecologists.Committee Opinion：Approaches to limit intervention duringlabor and birth.Obstet&Gynecol.2017，129(2)：e20-e28.
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