警惕！这些药物可能诱发恶性心律失常！有效预防，只需做好这 4 点

撰稿：丁宁 药师   司倩 副主任药师

审稿：陈楠 主任药师

近日，一则“安徽27岁女主持人刘振亚住院期间疑因药物致死”的新闻，引起社会广泛讨论。

发生心律失常的患者常伴有心脏基础疾病，但也有药物导致心律失常的报道。

因心律失常可能会导致严重的后果，较常见的或严重的心律失常的表现为QT间期延长、尖端扭转型室速（torsade de pointes，TdP）。

这个活生生的案例，再次为临床合理用药敲响了警钟。本文将给大家盘点一下易引起QT间期延长或尖端扭转型室速的药物及使用注意事项。

正常情况下，心肌细胞的复极依赖于K+外流。

心肌细胞含有多种钾离子通道，其中最重要的是快速激活延迟整流性钾电流（Ikr）通道，其激活和失活都快，是复极3位相（快速复极相）最重要的K+电流。

Ikr由HERG基因编码，是引起人体动作电位复极时相的主要电流。

因绝大多数Ikr通道分布在心室肌中层M细胞，QT间期值几乎可代表心室中层细胞的复极时间（图1）。

而Ikr非常易受到药物影响而发生阻滞，当Ikr受到阻滞时，原本就相对缓慢的M细胞复极时间进一步延长，在延长QT间期的同时，跨室壁复极离散度增加，心室相对不应期延长，不同部位心室肌的不同步性加大，引发尖端扭转型室速的概率也升高（图2）。

图1 一个正常心电图的轨迹

图2 药物引起的动作电位时间和体表心电图变化

引起QT间期延长及诱发TdP的药物最常见的是第Ⅰa类、第Ⅲ类抗心律失常药。

除了心血管系统药物，还有很多非心血管系统药物也能引起QT间期延长和诱发TdP，如：抗精神病药、抗抑郁药、胃肠动力药、抗肿瘤药等（表1）。

据报道，胃肠动力药西沙必利TdP发生率为1/120000。

此外，有研究表明存在器质性心脏病、电解质紊乱（如：低钾血症）、心动过缓（如：房室传导阻滞、窦房传导阻滞）、基础心电图QT间期延长、高龄、肝肾功能不全等基础疾病时可明确增加TdP的发生率，非心血管药物TdP发生率随危险因素的存在而增加，危险因素见表2。

有上述危险因素的患者使用可能引起QT间期延长或诱发TdP的药物时需权衡利弊，必须使用时需加强监护。

表1 引起QT间期延长和可能诱发TdP的药物

【点击可查看大图】

注：1. 不良反应发生率的表示方法采用国际医学科学组织委员会（CIOMS）推荐：十分常见（≥10 ％），常见（1 ％～10 ％，含1 ％），偶见（0.1 ％～1 ％，含0.1 ％），罕见（0.01 ％～0.1 ％，含0.01 ％），十分罕见（＜0.01 ％）。2. 不良反应发生率为“可能”的药物表示该药物存在引起QT间期延长和可能诱发TdP的风险。

表2 增加非心血管药物TdP发生率的危险因素

对于使用引起QT间期延长药物的患者，在用药过程中应加强监测。

总之，临床医生和药师应全面了解药物对心脏的安全性。

对有心脏基础疾病或存在高危因素的患者，在使用药物前应权衡利弊，必须使用时应做好监护或抢救的准备。

首发：中国医学论坛报