肿瘤医生给临终患者用吗啡成被告
2017-09-08 许珈 澎湃新闻
一纸诉状，将一位肿瘤科医生告上法庭，也将临终患者是否应该使用吗啡推到了风口浪尖。实际上，这的确是一个很难回答的问题。因为在中国，临床上给临终患者使用吗啡并没有一个明确的指南，但大部分专家都认为：只要剂量严格控制，吗啡不会加速患者的死亡，而是能够有效处理疼痛，为临终者提供急需的舒适和安慰。这种共识并非空穴来风，也不是全凭经验。实际上，《美国NCCN关于成年人癌症疼痛治疗指南》、《美国NCCN关于癌症
一纸诉状，将一位肿瘤科医生告上法庭，也将临终患者是否应该使用吗啡推到了风口浪尖。
实际上，这的确是一个很难回答的问题。因为在中国，临床上给临终患者使用吗啡并没有一个明确的指南，但大部分专家都认为：只要剂量严格控制，吗啡不会加速患者的死亡，而是能够有效处理疼痛，为临终者提供急需的舒适和安慰。
这种共识并非空穴来风，也不是全凭经验。实际上，《美国NCCN关于成年人癌症疼痛治疗指南》、《美国NCCN关于癌症患者的姑息治疗指南》中就有关于吗啡使用的规定，针对癌症晚期患者的呼吸困难可以应用吗啡治疗。
只是这种理念在国内并不为人熟知。
“临终患者使用吗啡要很慎重，因为没有指南，一旦出问题，医生就要承担很大的风险。”上海市大场医院肿瘤科主任徐晓峰说。
在上海北郊的大场医院，其肿瘤科设有一些这样的特殊病房——舒缓病房，即“癌症中晚期病房”，又被称作“最后的病房”。肿瘤科主任徐晓峰和他的整个团队力求帮助这群生命逐渐消逝的肿瘤病患，减轻生理上的痛苦，延长生存的期限。当有一天生命的历程就要走到尽头的时候，希望每个人都能平静且有尊严地离开。
中晚期癌痛患者，几乎都会经历癌痛。除了患者本身，其他人都无法理解“癌痛”的可怕。癌痛，如果不积极治疗，长期疼痛会造成某些患者食欲下降以及失眠等问题，造成免疫力严重下降，从而影响患者的生存质量。当一位患者被癌痛折磨的痛不欲生时，能减轻他的痛楚不仅对患者本身是一种安慰，对其身边的人而言，也同样是一种宽慰。
如今，世界上将疼痛等级分成0-10，1-4定义为轻度疼痛，5-7为中度疼痛，8-10为重度疼痛。一般轻度疼痛可影响睡眠质量，中度疼痛被定义为难以入睡，重度疼痛则是指剧烈疼痛。
由于疼痛是一种主观的感觉和体验，患者对于疼痛的感受，将是医生制定治疗方案最为重要的评价依据。临床上，癌痛治疗遵循“三阶梯”的个体化治疗方案。
第一阶梯——非阿片类镇痛药：用于轻度癌性疼痛患者，主要药物有阿司匹林、对乙酰氨基酚（扑热息痛）等，可酌情应用辅助药物。
第二阶梯——弱阿片类镇痛药：用于当非阿片类镇痛药不能满意止痛时或中度癌性疼痛患者，主要药物有可待因，一般建议与第一阶梯药物合用，因为两类药物作用机制不同，第一阶梯药物主要作用于外周神经系统，第二阶梯药物主要作用于中枢神经系统，二者合用可增强镇痛效果。根据需要也可以使用辅助药。
第三阶梯——强阿片类镇痛药：用于治疗中度或重度癌性疼痛，当第一阶梯和第二阶梯药物疗效差时使用，主要药物为吗啡，也可酌情应用辅助药物。
吗啡属于阿片类药物，其与中枢特异性受体相互作用，能缓解疼痛，产生舒适感，但大剂量阿片类药物可导致木僵、昏迷和呼吸抑制。吗啡注射液即盐酸吗啡注射液，是一种强效镇痛药，适用于其他镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛。
临床上，阿片类药物的使用有严格控制，其处方单也与其他药物不同，是红色的。医生们将其称为“红色处方”，每使用一支都需要登记编号。
一般癌痛的患者，最终都会用上吗啡。徐晓峰解释，吗啡可以缓解患者的疼痛，但要控制量。对于临终患者，吗啡使用必须慎重。大众需要理解一点，临终患者符合用药指征的可以使用吗啡。这时，吗啡的主要作用不再是止痛，更多的是缓解患者临终时的痛苦。
举个例子，有些肺癌患者，临终前呼吸困难，很难受。这时候使用吗啡可以缓解患者的痛苦，但并不能救患者的命。患者去世，那是肺癌本身导致的结果，而不是吗啡加速了死亡。吗啡抑制的是中枢神经系统，但肺癌引发的呼吸困难则是因为癌细胞将肺的功能破坏了，两者不能混为一谈。
这也是为何徐晓峰一再强调，临终患者使用吗啡要慎重的原因。医生不但需要有扎实的专业判断，还得和家属解释清楚。
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