NEJM：血管紧张素抑制剂联合治疗糖尿病肾病增加不良事件风险
2013-12-30 佚名 医学论坛报
两组患者急性肾损伤累积发生率% 研究要点： 1.血管紧张素转化酶 (ACE) 抑制剂联合血管紧张素受体阻断剂(ARBs)治疗糖尿病肾病增加不良事件风险 2.ACE联合ARBs治疗蛋白尿糖尿病肾脏疾病不能带来临床益处 血管紧张素转化酶 (ACE) 抑制剂联合血管紧张素受体阻断剂(ARBs)用药能够降低蛋白尿。但是，关于它们的安全性和对肾脏疾病进展的影响尚不确定。因此，为了
两组患者急性肾损伤累积发生率%
1.血管紧张素转化酶 (ACE) 抑制剂联合血管紧张素受体阻断剂(ARBs)治疗糖尿病肾病增加不良事件风险
2.ACE联合ARBs治疗蛋白尿糖尿病肾脏疾病不能带来临床益处
血管紧张素转化酶 (ACE) 抑制剂联合血管紧张素受体阻断剂(ARBs)用药能够降低蛋白尿。但是，关于它们的安全性和对肾脏疾病进展的影响尚不确定。因此，为了评价ACE联合ARB治疗对蛋白尿糖尿病肾脏疾病患者的安全性和疗效，来自匹兹堡医疗保健系统和匹兹堡大学医学院的Fried博士等进行了一项研究，发现ACE抑制剂联合ARB使用增加糖尿病肾病患者不良事件风险。研究结果在线发表于2013年11月9日的《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine）上。
血管紧张素转化酶 (ACE) 抑制剂联合血管紧张素受体阻断剂(ARBs)用药能够降低蛋白尿。但是，关于它们的安全性和对肾脏疾病进展的影响尚不确定。因此，为了评价ACE联合ARB治疗对蛋白尿糖尿病肾脏疾病患者的安全性和疗效，来自匹兹堡医疗保健系统和匹兹堡大学医学院的Fried博士等进行了一项研究，发现ACE抑制剂联合ARB使用增加糖尿病肾病患者不良事件风险。研究结果在线发表于2013年11月9日的《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine）上。
研究对象为2型糖尿病患者，尿蛋白肌酐比值至少为300，估算肾小球滤过率(GFR)为30.0-89.9/min/1.73m2，患者服用氯沙坦(100mg/天)治疗最少30天以后，随机分配接受赖诺普利(10-40mg/天)或安慰剂治疗。主要研究终点为估算GFR首次发生变化（如果试验初期估算GFR≥60ml/min/1.73m2时，则GFR降低≥30 ml/min/1.73m2；如果初期估算GFR<60 ml/min/1.73m2时，则GFR降低≥50%），终末期肾脏疾病(ESRD)和死亡。次要肾终点事件为估算GFR首次降低和ESRD。安全结局包括死亡、高钾血症和急性肾损伤。
出于对安全性方面的担忧，该项研究在早期即停止进行。中位随访时间2.2年，结果显示，在1448名随机分配的患者中，单一疗法组有152例患者发生主要终点事件，联合疗法组132例，联合治疗组发生主要终点事件的HR为0.88。在次要研究终点方面，联合疗法倾向于临床益处的趋势逐渐降低。此外，联合疗法对死亡率或心血管事件也没有显示出临床益处。与单一疗法比较，联合疗法增加高钾血症和急性肾损伤风险，两组高钾血症和急性肾损伤发生率分别为：6.3/100人年比2.6/100人年，12.2 /100人年比 6.7/100人年。
研究结果表明，ACE抑制剂联合ARB使用与糖尿病肾病患者不良事件风险增高有关。
研究背景：
在美国，糖尿病肾病是终末期肾脏疾病(ESRD)的主要死亡原因。糖尿病和有蛋白尿的人群ESRD进展风险较高。阻断肾素-血管紧张素系统降低蛋白尿肾脏疾病进展的风险，并且能够减慢与蛋白尿降低程度有关的肾小球滤过率(GFR)下降程度。
鉴于这些研究观察，研究人员假设：能够进一步降低蛋白尿水平的干预措施将能更进一步降低疾病进展风险。血管紧张素转化酶抑制剂(ACE)联合血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)用药所产生的降低蛋白尿水平的作用比单一疗法或任意一种类型的药物强。
长期单独使用替米沙坦和与雷米普利联合使用全球终点试验(ONTARGET)是一项对高危心血管疾病人群进行的联合疗法与单一疗法比较的随机研究，在该项研究中，未观察到联合疗法对心血管或肾脏的益处，而高钾血症和急性肾损伤(需要进行透析)的风险增高。ACE抑制剂或ABR降低ESRD风险的益处仅在显性蛋白尿人体中证明，而ONTARGET的研究人群主要为尿白蛋白排泄量正常或有微量白蛋白尿的患者。
原文出处：
Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, Brophy M, Conner TA, Duckworth W, Leehey DJ, McCullough PA, O'Connor T, Palevsky PM, Reilly RF, Seliger SL, Warren SR, Watnick S, Peduzzi P, Guarino P; VA NEPHRON-D Investigators.Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy.N Engl J Med. 2013 Nov 14;369(20):1892-903. doi: 10.1056/NEJMoa1303154. Epub 2013 Nov 9.
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