JAMA：冠脉旁路移植术与PCI在血运重建方面各有所长

研究要点：

1.对于与糖尿病患者，冠脉旁路移植术（CABG）治疗效果要优于PCI。

2.无保护左主干病变，多支冠状动脉病变及存在左室功能不全的患者，需根据病变复杂度及手术可行性来选择治疗方式。

3.医疗工作者需要考虑疾病复杂性，患者合并症，患者嗜好及当地治疗水平来选择血运重建治疗方式。

缺血性心脏病是造成患者死亡的主要原因，冠状动脉旁路移植手术（CABG）及经皮冠状动脉介入手术（PCI）是目前临床治疗血运重建的主要治疗方式。但是，临床医生如何选择适合患者的血运重建治疗方式仍待解答。为回答这个问题并对临床治疗提供指导，Stephen E. Fremes等人近期完成了一篇有关CABG和PCI适用范围的综述，并发表于JAMA杂志。

在该综述中，研究者收集并总结了目前的研究结果，来比较CABG和PCI两者在特定患者群体的治疗效果。具体患者群体为：存在无保护左主干病变（ULMD，即左主干狭窄程度大于或者等于50%的病变，同时不存在通畅的血管桥或自身右向左良好侧枝循环）的患者，存在多支冠状动脉病变的患者（CAD），糖尿病患者，及存在左室功能不全的患者（LVD）。

研究者选取了2007年1月至2013年6月OvidSP MEDLINE，EMBASE和Cochrane三个数据库，并搜集了其中比较CABG及PCI治疗效果的临床随机对照实验（RCTs），meta分析及（或）观察性研究。同时，研究者也搜集了相关研究的参考文献，并统计了相关研究中出现的患者死亡率，及主要不良心血管和脑血管事件（MACCE，即全因死亡率，心肌梗死，中风及再次血运重建）。

该综述主要包括了13个RCTs和5个meta分析的研究结果。研究者发现：如果冠脉病变较为复杂（SYNTAX >22），CABG是ULMD，CAD及LVD患者的推荐治疗方式，这是因为CABG与低心脏事件发生率相关。而若果冠脉病变不是特别复杂（SYNTAX≤22）或手术风险过高，PCI是首选治疗。同时，考虑到长期存活率及低心脏事件发生率，CABG应该是糖尿病患者及多支CAD患者的标准治疗方式——这点不受冠脉解剖学复杂度的影响。总的来看，PCI后再次血运重建发生率较高，而CABG后中风发生率较高。目前的文献强调在制定心脏团队治疗方法时，要考虑冠脉解剖学特征，患者特点及当地的血运重建治疗水平。而因为多数研究在实验中都排除LVD患者，所以有关LVD血运重建治疗方式的文献较少。

研究者认为：对于处于进展期的CAD患者，PCI及CABG都是合理的治疗方式。糖尿病患者CABG预后要好于PCI.而在ULMD，多支CAD及LVD患者中，若冠脉病变复杂或结构复杂，CABG为推荐治疗方式，反之，若病变不甚复杂或手术风险高，PCI较为合适。制定心脏团队治疗方法时，临床医疗工作者需要考虑疾病复杂性，患者合并症，患者嗜好及当地治疗水平。

研究背景：

在全世界的大多数地区，缺血性心脏病是造成患者死亡的主要原因。Kolesov 和Favaloro于20世纪60年代首次开展CABG手术，该治疗方式很快成为CAD微创治疗的主要方式。10年后，Gruntzig开创了另一种微创治疗方式，且侵入性更低——PCI治疗方式。自此，CABG和PCI是冠脉血运重建方面的主要微创治疗方式。

而在最近四十年中，这两种治疗水平都得到了提高。在CABG方面，随着通过胸廓内动脉改善体外循环，积极的心脏保护措施，非体外循环技术及最佳术后的药物治疗等方式的应用，CABG的预后较好。另一方面，PCI也由原来的球囊血管成形术，逐步经裸金属支架（BMS）技术，发展为现在的药物洗脱支架（DES），而这些改变都是为了解决支架内再狭窄和支架内血栓形成两个问题。近几年，DES技术得到了极大的进步，随着支架平台，聚合物涂层和抗增殖剂都得到了药物洗脱化，DES已进入了第三代支架系列。而PCI术后联合药物治疗大大改善了PCI预后，其中包括双联抗血小板治疗。

在得到这些进展后，人们开始开展多个RCTs来判断究竟两者谁的治疗效果更好一些。而人们的主要争议是对于ULMD患者，CAD患者，糖尿病患者及LVD患者如何选择血运重建方式。而该综述目的是系统性统计分析目前主要研究及指南的数据，并未上述四个患者群体提供选择血运重建方式的依据。

原文下载：

Deb S, Wijeysundera HC, Ko DT, Tsubota H, Hill S, Fremes SE.Coronary artery bypass graft surgery vs percutaneous interventions in coronary revascularization: a systematic review.JAMA. 2013 Nov 20;310(19):2086-95. doi: 10.1001/jama.2013.281718.【原文下载】