盘点：Nature等：外科手术治疗2型糖尿病效果或优于药物和锻炼

图片摘自：www.nature.com/news

本周发表的临床指南阐释了2型糖尿病疗法近一个世纪以来翻天覆地的巨变，该指南提出，涉及对胃部和肠道进行“操作”的手术被认为或许可以作为针对合适候选人的一种标准的疗法；而这也遵循了多项临床试验的研究结果，这些临床试验表明，相比生活方式或药物干预而言，胃肠道手术可更加有效地改善患者机体的血糖水平，而且会使得患者机体的症状得到长期缓解。

20世纪90年代晚些时候，随着研究人员调查胃肠道手术和葡萄糖自我平衡之间的关系，研究者亲眼见证了众多临床科学家们的努力，的确，首个临床研究发现可以通过外科手术来有效改善糖尿病患者的症状，而在这首个临床研究后关于糖尿病的指导方针已经经历了近乎100年的变革；而且众多证据显示，手术可以促进这种被认为不可逆的2型糖尿病的症状出现缓解，同时也可帮助众多科学家寻找引发糖尿病的原因，并帮助开发新型疗法等；但未来到底发展怎样还需要科学家们不断探索。

临床的转变

全球的糖尿病成年人患者从1980年的1.08亿增加到了2014年的4.22亿，其中大约90%的患者都为2型糖尿病患者，而2型糖尿病可引发混着肾衰竭、失明、神经损伤、心脏病发作及中风等，超过50%的2型糖尿病患者都通过改变饮食体系或者摄入药物来控制机体血糖。

减肥手术通常涉及多个步骤，比如外科医生或许会移除患者部分胃或者将胃分为两部分；自从20世纪50年代中期开始，体重指数(BMI)大于40的个体都会接受减肥手术来降低体重，而且很多个体都患有糖尿病。最新的指导方针建议，比如代谢手术等步骤应该被特别用于治疗那些通过其它方式仍然不能有效控制血糖的个体，以及体重指数超过30的个体，而胃肠道或许是一种合适的生物学靶点，来帮助科学家开发治疗糖尿病的干预措施。

相关的推荐意见表明，从20世纪20年代胰岛素被引入以来，糖尿病的治疗已经从主流方法转变到了糖尿病的控制上来了，而其是基于大量的研究工作得出的结论，其中就包括在过去10年里进行的11项随机临床试验，在这些研究中，大部分经手术治疗的个体可以被分为两类，要么患者的糖尿病得到了明显缓解，要么就是利用锻炼、药物或热量控制饮食来维持机体的血糖水平处于稳定状态。

图片摘自：www.nature.com/news

在一项非随机对照试验中，研究者让患者接受外科手术治疗，同时以标准干预措施治疗的个体作为对照，研究结果表明，手术可降低患者患心脏病发作、中风及糖尿病相关死亡的风险；同时相关经济学研究分析表明，通过减少药物和护理开销，外科手术的花费在2年内就可以偿还。而且外科手术在治疗糖尿病上的有益效应是显而易见的，在手术治疗糖尿病被首次报道后近一个世纪以来，研究者都认为这种方法可以明显改善患者的后期健康。

如今，研究者们知道，外科手术对糖尿病患者的明显效应或许并不是体重减轻的结果，胃肠道解剖学结构的改变可以直接影响机体葡萄糖的平衡状态，过去10年里，研究者鉴别出了多种潜在的机制，其中外科手术似乎可以改变肠道激素分泌的水平和时间，进而影响胰岛素的产生。相关的实验也表明，手术可以增加特殊胆汁酸的产生，而胆汁酸可以使得细胞对胰岛素更加敏感，或通过肠道细胞自身来增加葡萄糖的摄入，从而降低血糖水平；而手术诱发的肠道微生物群落组成的改变以及对肠道营养感知效率的改变或许也在其中扮演着重要角色。

改变主意

在尝试多种疗法都失败后，很多糖尿病和肥胖患者变得心灰意冷，为了判断哪些患者最适合进行手术来治疗，医生们首先就需要非常自信地确定其它方法都已经失败了，因此患者和医生都应当鼓励利用首先利用常规的疗法先进性治疗。而对手术作为一种治疗选择的广泛认可也应当鼓励在研究中采用新方法，研究者和临床医师们也应该利用微创的干预措施来模拟胃肠道手术的治疗效应；比如在大鼠中进行的实验和在人类机体中进行的多项实验都表明，阻断来自十二指肠或小肠上段的肠道信号或许可以缓解糖尿病的症状。

其中可以达到目的的一种方法就是将一种“电子管”插入到肠道中，这种“电子管”可以抑制营养物质和小肠上段的内衬细胞之间接触，从而模拟一种外科旁路手术的效应，目前这种新型设备在欧洲和澳大利亚已经批准用于临床。

胃肠道手术影响葡萄糖平衡并且在临床上逆转糖尿病的能力就表明该方法可以有效治疗糖尿病，尽管对营养物质—肠道信号机制之间的实验研究和临床试验结果非常引人注目，但逆转糖尿病不可治愈的形象却还需要一定的想象力，爱因斯坦曾经说过，想象力比知识更加重要，而外科手术与糖尿病之间的故事或许就阐明了外科手术的重要性。

参考资料：

【1】Why Doctors for Diabetics Now Recommend Surgery Instead of Drugs

【2】Medical research： Time to think differently about diabetes

Nature    doi：10.1038/533459a

【3】Duodenal-jejunal bypass for the treatment of type 2 diabetes in patients with body mass index of 22–34 kg/m2： a report of 2 cases

F. Surg. Obes. Relat. Dis.  doi：10.1016/j.soard.2007.01.009

【4】Who Would Have Thought It？ An Operation Proves to Be the Most Effective Therapy for Adult-Onset Diabetes Mellitus.

Ann. Surg   

【5】Is Type 2 Diabetes an Operable Intestinal Disease？

Diabetes Care  doi：10.2337/dc08-s271

【6】Neuroendocrine adaptations to bariatric surgery

Molecular and Cellular Endocrinology   doi：10.1016/j.mce.2015.05.033

【7】Effect of Duodenal–Jejunal Exclusion in a Non-obese Animal Model of Type 2 Diabetes： A New Perspective for an Old Disease

Annals of Surgery 

【8】Economic Impact of the Clinical Benefits of Bariatric Surgery in Diabetes Patients With BMI ≥35 kg/m2

Obesity   DOI：10.1038/oby.2010.199

【9】Bariatric–metabolic surgery versus conventional medical treatment in obese patients with type 2 diabetes： 5 year follow-up of an open-label， single-centre， randomised controlled trial

Lancet    doi：10.1016/S0140-6736(15)00075-6

【10】Worldwide trends in diabetes since 1980： a pooled analysis of 751 population-based studies with 4·4 million participants

Lancet    doi：10.1016/S0140-6736(16)00618-8

【11】A NOTE ON THE EFFECT OF GASTRO-JEJUNOSTOMY UPON A CASE OF MILD DIABETES MELLITUS WITH A LOW RENAL THRESHOLD

Lancet    doi：10.1016/S0140-6736(01)50045-8

【12】Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes： A Joint Statement by International Diabetes Organizations

Diabetes Care   doi：10.2337/dc16-0236