糖尿病患者出现大量蛋白尿该如何治疗
2019-08-04 李青 天津市泰达医院
肾脏如同人体的“筛子”，或者说是滤过器。人体的血液每天都要流经肾脏，因为肾脏滤过膜的作用，小分子的代谢废物肌酐、尿素和尿酸等被滤过后排出体外，而各种细胞及大分子物质蛋白质、脂肪等则不能被滤过而保留在血压中。
蛋白尿是肾脏受损的标志，出现蛋白尿，就意味着肾脏受损。
一、什么是蛋白尿？
肾脏如同人体的“筛子”，或者说是滤过器。人体的血液每天都要流经肾脏，因为肾脏滤过膜的作用，小分子的代谢废物肌酐、尿素和尿酸等被滤过后排出体外，而各种细胞及大分子物质蛋白质、脂肪等则不能被滤过而保留在血压中。
各种原因导致的肾脏滤过膜受损，滤孔增大，一些大分子的物质也被漏出，血液中的蛋白质漏到尿中就形成蛋白尿。
蛋白尿是肾脏早期而且明确受损伤的标志。
一般来说，蛋白尿越多，肾脏受损越严重。
蛋白尿的检测方法有：
1、定性检查：也就是我们常说的尿常规检查，简便易操作，可以区别有（+）或者没有（-），也可以用1+~4+来大致反映量的变化，但量不准确，而且容易出现假阳性，一般做普查或者筛查用。
2、尿蛋白定量：收集24小时的尿液，测24小时的尿蛋白排泄量。优点是能够量化，是判断蛋白尿和分级的金标准。缺点是操作比较麻烦，小量的蛋白尿可能测不出来。
3、尿蛋白肌酐比值：随机留取尿液，同时测尿中蛋白质含量和尿中肌酐含量，然后进行比值。操作简便，而且能量化，敏感性较高，尿中有少量的蛋白就能检测到。是目前推广的尿蛋白检测方法，建议糖尿病和高血压患者要定期检测，能早期发现糖尿病肾病和高血压性肾脏病。
糖尿病患者出现了大量蛋白尿，说明肾损伤时间不短、损伤比较严重了。
应该进行尿蛋白定量检查。
如果尿蛋白定量≥3.5g/24h，同时有低蛋白血症，血白蛋白＜30g/L的话，就诊断为肾病综合征。
二、糖尿病人出现蛋白尿，一定要明确是糖尿病肾病还是非糖尿病肾病
其他的肾脏病，比如慢性肾小球肾炎、狼疮性肾炎等，也会导致肾小球滤过膜损伤，也会出现大量蛋白尿。
所以，糖尿病人出现大量蛋白尿，可能是由糖尿病引起，称糖尿病肾病，也可能是非糖尿病肾病。不同的原因，治疗方法是不同的，所以一定认真鉴别。
糖尿病存在大量白蛋白尿；
或糖尿病人存在微量白蛋白尿，但具备下列情况者：
①存在糖尿病视网膜病变；
②1型糖尿病病程超过10年。
2、根据2012年KDOQI修订版糖尿病肾脏疾病临床诊断建议，糖尿病人出现以下情况应考虑到可能系非糖尿病原因所致：
①无糖尿病视网膜病变；
②肾小球滤过率过慢或过快下降；
③蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征；
④顽固性高血压；
⑤肾沉渣活动表现；
⑥存在其他系统性疾病的症状或体征；
⑦ACEI（普利类降压药）或ARB（沙坦类降压药）开始治疗后2~3个月内肾小球滤过率下降超过30%。
3、糖尿病人出现蛋白尿，是糖尿病肾病，还是非糖尿病肾病，还是糖尿病肾病与非糖尿病肾病共存，最明确的鉴别手段是肾穿肾组织病理学检查。
出现下列情况任何一条，都应该尽早肾穿明确诊断：
①糖尿病病史不足5年；
②先有肾损害（蛋白尿），后有糖尿病，或糖尿病与肾损害同时出现；
③肾性血尿；
④有肾损害，但没有糖尿病视网膜病变；
⑤发病之初即表现大量蛋白尿（尿蛋白定量≥3.5g/L）。
如果糖尿病患者出现了蛋白尿，但是没有糖尿病视网膜病变，而且又无法肾穿确诊的话，可以诊断为糖尿病合并慢性肾脏病。
三、糖尿病人出现蛋白尿的治疗措施
针对病因治疗，是最好的降尿蛋白措施：
1、饮食控制，改善生活方式：
除了众所周知的糖尿病饮食外，还要严格控制盐的摄入，减少高嘌呤食物和高脂食物的摄入，减肥、适度运动、戒烟限酒等。
2、针对病因治疗：
如果病理确诊为非糖尿病肾病比如IgA肾病、慢性肾病等，根据病理结果，可能要选择激素或者同时联合免疫抑制剂治疗。激素可导致血糖明显升高，加重糖尿病，所以在激素治疗等同时，应该强化降糖治疗。
如果就是单纯的糖尿病肾病，那就要严格控制血糖。
控制血糖是避免糖尿病肾病加重的最有效措施之一，应将糖化血红蛋白控制在7%以下，老年人或者出现了肾衰竭，糖化血红蛋白的控制目标可放宽到7%～9%。
即使糖尿病人出现了蛋白尿，只要肾小球滤过率＞45ml/min，使用二甲双胍也是安全的，推荐首选二甲双胍治疗。
胰岛素、格列奈类降糖药（瑞格列奈、那格列奈片）、α糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖）、利格列汀等对肾脏也是非常安全的，可选择使用。
3、沙坦类或者普利类降压药：
这两类药物的作用基本相同，都是降压、降尿蛋白和延缓肾损害，所以说糖尿病肾病及糖尿病合并慢性肾脏病的首选治疗药物和主力用药。但二者不能合用，只能选其一。
糖尿病人的血压控制目标是130/80mmHg以下，如果血压不达标，可以联合使用地平类降压药以及利尿剂等。
蛋白尿的控制控制目标是尿蛋白定量0.3g/24h以下，但几乎很难做到，争取越低越好。
为了降尿蛋白，沙坦类或者普利类降压药可以用到2～4倍的剂量。
糖尿病合并大量蛋白尿患者使用沙坦类或者普利类降压药，总的来说是安全的。个别患者可能出现血钾升高或者血肌酐升高，所以使用早期应该密切观察这两个指标。
4、列净类降糖药（SGLT2抑制剂）：
这是一类降糖药，但与其他类降糖药相比有巨大的优势，所以单独讲述。
目前有三个药在中国上市，卡格列净、恩格列净和达格列净。这一类药主要作用于近端肾小管细胞，抑制肾小管细胞对糖和钠的回吸收，促进糖和钠的排泄，以此来降血糖。降糖作用好，同时还有明显的减重作用以及轻度降压作用。
多中心、大样本、随机对照研究发现，该类药物还有降尿蛋白和明显的肾脏保护作用。所以，美、欧糖尿病指南已经明确建议糖尿病合并肾脏病患者应首选这一类药物治疗。
沙坦类或者普利类降压药+列净类降糖药对糖尿病合并蛋白尿患者的心、肾两大器官都构成双重保护作用，联合使用起到“双保险”作用，应是未来糖尿病合并蛋白尿患者的主要治疗措施。
5、严格控制其他危险因素：
糖尿病如果合并高血压、高血脂及高尿酸，对心、脑、肾等重要脏器的损害作用将数倍放大，所以，糖尿病人不但要严格的控制血糖、血压，还有严格的控制血脂和血尿酸。
糖尿病人每年至少检查一次血脂，重点监测低密度脂蛋白，并将其控制在2.6mmol/L以下，如果合并冠心病，则更严格控制在1.8mmol/L以下。
推荐口服他汀类降脂药，长期使用。
应将血尿酸控制在360μmol/L以下，推荐使用非布司他、苯溴马隆等降尿酸药。
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