JNS：TLIF翻修手术并发症风险并无增加

经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）自1982年首次应用以来已经成为治疗腰椎推行性疾病的一个常规方案。该手术方法和传统后路腰椎椎间融合术（PLIF）相比所具有的优势是：通过单侧手术即可达到360度融合，而对硬脊膜囊和神经根牵拉较少，因而其损伤神经的可能性就较少。既往腰椎有手术病史的患者给再次腰椎融合术带来了挑战，因前次手术切口愈合形成了疤痕，同时脊柱的解剖标志点发生变化使得解剖分离和暴露神经根等重要结构变得困难，容易导致相关结构损伤。有多中心研究表明既往无腰椎手术的患者手术效果要好于既往接受腰椎减压手术治疗的患者；患者的生活质量较既往无手术史的患者要差。但上述这些研究的手术内固定方式复杂多样，并不局限于TLIF。目前临床上并没有关于初次TLIF手术和翻修TLIF手术间并发症比较的研究报道。近日由美国学者完成的一项发表于JNS上的关于初次TLIF和翻修TLIF手术的比较研究发现，翻修TLIF手术患者术中和术后的并发症并不会显著增高。

研究数据来源于2009年1月至2011年1月间因腰椎退行性病变在美国路易斯安那州立大学健康科学中心行开放腰椎TLIF的患者，纳入患者需满足两个条件：腰椎TLIF病因是退行性腰椎疾病；既往无手术病史或既往只进行过单纯减压术而未行脊柱间融合。

共187例患者符合研究纳入标准而进入本研究，其中男性97例，女性90例，平均年龄49.7岁，73例患者为初次TLIF，114例患者为翻修手术。在翻修手术患者中，92例既椎间盘切除伴或不伴椎板切除；22例患者行椎板切除。18例患者有至少一次以上同一部位减压手术史。

手术方法：所有手术均由同一术者完成。患者俯卧，标准后路切口，剥离骨膜，暴露脊柱结构，据患者症状不适部位决定手术侧。在两侧置入椎弓根螺钉后开始切除关节突关节，切除部分黄韧带，切开椎间盘，摘除髓核和纤维组织，刮除软骨终板，置入CAGE。其中60%的患者在Cage内加入BMP-2促进骨愈合。若术中出现硬模撕裂等情况，则使用4-0的丝线连续锁边缝合（running locking stitch），放置引流管，术后卧床，24小时后拔除。

观察主要终点事件是术后出现或无围手术期并发症；次要终点事件为特别的并发症，如硬模撕裂，切口感染，术后贫血，内科并发症等。围手术期并发症时间界限为：术中至术后6周内。

研究结果显示：

两组患者基线水平比较，除诊断和使用BMP外，均无显著差异；在初次TLIF组，腰椎滑移诊断较多，而在翻修TLIF组，DDD诊断较多；翻修TLIF组，使用BMP较多。如表1所示。

表1：纳入患者的统计学基线数据
 

有28.9%（54/187）的患者在术中或术后出现并发症。其中，39例（20.9%）患者为手术并发症，20例（10.7）患者为内科并发症，如表2，3所示。大并发症共5例（翻修组2例，初次组3例）；小并发症49例。术中或术后未出现患者死亡。比较两组患者总体，大，小并发症发生率均无显著差异。当用诊断和BMP使用等指标进行调整后未发现翻修手术和术后不良事件的发生存在相关性（p = 0.859, 95% CI 0.300–2.462）。

表2：不同手术组大小并发症的发生率

表3：不同手术组具体大小并发症的发生率

术中最为多见的并发症为硬膜撕裂，23例。但两组间比较无显著差异（初次组10例，翻修组13例，p=0.65）。但是若将翻修组按翻修术前进行手术次数进行亚组划分，则发现既往超过一次手术的患者的硬膜撕裂概率增高3.2倍，如图1。类似统计变化也在神经损伤的比较中观察到（16.7% vs 1.2%, respectively; p = 0.007, OR 16.7,95% CI 2.59–107.86）。

 
图1：不同手术次数硬膜撕裂的比例

据上述研究结果，研究者认为：在有经验的脊柱外科医生中，翻修TLIF并不一定会显著增加患者围手术期的并发症风险；两次或以上既往腰椎手术减压病史可能导致较高的硬膜撕裂和神经根损伤风险。

Perioperative complications in patients undergoing open transforaminal lumbar interbody fusion as a revision surgery.
OBJECT
Transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) has been increasingly used to treat degenerative spine disease, including that in patients in whom earlier decompressive procedures have failed. Reexploration in these cases is always challenging and is thought to pose a higher risk of complications. To the best of the authors' knowledge, there are no current studies specifically analyzing the effects of previous lumbar decompressive surgeries on the complication rates of open TLIF.
METHODS
The authors performed a retrospective study of surgeries performed by a single surgeon. A total of 187 consecutive patients, in whom the senior author (A.N.) had performed open TLIF between January 2007 and January 2011, met the inclusion criteria. The patients were divided into two groups (primary and revision TLIF) for the comparison of perioperative complications.
RESULTS
Overall, the average age of the patients was 49.7 years (range 18-80 years). Of the 187 patients, 73 patients had no history of lumbar surgery and 114 were undergoing revision surgery. Fifty-four patients (28.9%) had a documented complication intraoperatively or postoperatively. There was no difference in the rate on perioperative complications between the two groups (overall, medical, wound related, inadvertent dural tears [DTs], or neural injury). Patients who had undergone more than one previous lumbar surgery were, however, more likely to have suffered from DTs (p = 0.054) and neural injuries (p = 0.007) compared with the rest.
CONCLUSIONS
In the hands of an experienced surgeon, revision open TLIF does not necessarily increase the risk of perioperative complications compared with primary TLIF. Two or more previous lumbar decompressive procedures, however, increase the risk of inadvertent DTs and neural injury.