复旦肿瘤医院季冬梅：病理检查是指导淋巴瘤治疗的“灯塔”
2018-03-01 季冬梅 复旦大学附属肿瘤医院
淋巴瘤是淋巴造血系统的一种常见肿瘤，往往可以发生在人体除了头发和指甲以外的任何器官。那生了淋巴瘤应该怎么治疗呢？这个问题还真不容易回答。总体来说，淋巴瘤的治疗应该是以化疗为主的综合治疗，但具体到某一个特定患者的治疗的时候，到底应该采用哪种具体方法或者哪些药物，其决定性因素是这个肿瘤的具体病理类型。因为淋巴瘤是原发淋巴系统的一类恶性肿瘤的总称，它不是一个单独的疾病，还包括非常多的亚型。根据2016年
总体来说，淋巴瘤的治疗应该是以化疗为主的综合治疗，但具体到某一个特定患者的治疗的时候，到底应该采用哪种具体方法或者哪些药物，其决定性因素是这个肿瘤的具体病理类型。因为淋巴瘤是原发淋巴系统的一类恶性肿瘤的总称，它不是一个单独的疾病，还包括非常多的亚型。根据2016年WHO淋巴造血系统肿瘤和急性白血病的分类系统，其中成熟B细胞淋巴瘤能分出的亚型有51种，成熟的T及NK/T细胞淋巴瘤能分出的类型有29种，此外还包括霍奇金淋巴瘤、移植后淋巴增生性疾病、组织细胞及树突细胞肿瘤、急性白血病等，总共有一百多种。
淋巴瘤的亚型不同，病理检查结果就各不相同，其所对应的治疗方法更是差异显著。可以说病理检查是指导淋巴瘤治疗的“灯塔”！
不同类型的淋巴瘤所使用的治疗方法不一
例如对于一些局限的低度恶性的淋巴瘤，如MALT淋巴瘤，或者低级别的滤泡性淋巴瘤，常常可以采用局部治疗如手术或者放疗，而不一定需要化疗。对于一些高度恶性的淋巴瘤，如伯基特淋巴瘤，或者包括双打击淋巴瘤的高级别B细胞淋巴瘤，无论分期早晚，都需要进行高强度的化疗，后者有条件还建议进行大剂量化疗联合自体造血干细胞移植。再例如，CD20单抗在多种B细胞淋巴瘤中明显提高了疗效，在B细胞淋巴瘤的治疗上大展拳脚，可是对于T细胞淋巴瘤，CD20单抗就无用武之地。
同一类型淋巴瘤的不同亚型之间使用的治疗方法也不完全一样
以常见的弥漫大B细胞淋巴瘤为例，就包括弥漫大B细胞淋巴瘤非特指型、富含T细胞型、原发皮肤腿型、EB病毒阳性非特指型、原发纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤等14种亚型。例如两个纵隔大肿块的患者，其中一个是弥漫大B细胞淋巴瘤非特指型，另外一个是原发纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤，尽管两个人其他各方面的表现都一样，他们所用的治疗却是不一样的：前者应该接受R-CHOP方案化疗联合放疗，后者应该接受R-DA-EPOCH方案化疗，不需要联合放疗。
同一亚型的淋巴瘤还可以在病理学检查的很多其他方面有所差异
这些差异目前可能还没有导致治疗方面的区别，但是在未来随着我们对这些差异研究得越来越透彻，肯定会导致治疗上的不同。例如细胞起源，以最常见的弥漫大B细胞淋巴瘤非特指型为例，它可以进一步根据细胞起源分为生发中心B细胞型（GCB）和活化B细胞型（ABC）。前者预后比较好，仅用R-CHOP方案就可以获得较好的疗效；后者预后比较差，用R-CHOP方案的治疗效果没有GCB型的理想，但ABC亚型的患者对B细胞通路抑制剂，如伊鲁替尼的敏感性比较高，用R-CHOP联合伊鲁替尼治疗ABC型患者的研究结果近期应该就有结果了。再例如弥漫大B细胞淋巴瘤中BCL-2和c-MYC的表达情况，两者均高表达的称为双表达淋巴瘤，常规R-CHOP方案治疗的疗效也比较差。目前我中心正在开展R-CHOP联合沙利度胺治疗双表达弥漫大B细胞淋巴瘤的研究，也希望我们的研究结果可以为这些患者提供更好的治疗选择。
淋巴瘤和实体肿瘤不同的是，没有一个实体肿瘤的病理分类有淋巴瘤那么多那么复杂的，一般也就是几个类型，超过10个类型的就很少见了。淋巴瘤的分类非常庞大而且复杂，并且随着我们对淋巴瘤研究的深入，淋巴瘤的分类可能还会越来越多，不同的分类往往对应着截然不同的治疗。
所以要回答淋巴瘤怎么治疗的问题，首先要回答这个淋巴瘤具体是什么病理类型的问题。鉴于病理诊断在淋巴瘤治疗指导上举足轻重的地位，说病理检查是指导淋巴瘤治疗的“灯塔”一点也不为过吧？
当然，光有病理检查还不够，其他如疾病史、评价重要脏器功能的检查和分期检查也很重要，对于医生制定个体化的治疗方案也起了非常重要的作用。
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学习一下谢谢
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