外伤性胆囊撕裂1例
2020-02-05 李恒 医学影像学杂志
患者女性，60岁。车祸致胸腹部疼痛20天入院。20天前因车祸致胸腹部、头部、右下肢疼痛，无昏迷及意识障碍，2h后恶心、呕吐3次，均为褐色“胃内容物”，无呕血，随即在当地医院行右膝关节石膏固定、补液、抗感染等保守治疗。现患者仍感胸腹部胀痛不适，饮食差，遂来我院。
患者女性，60岁。车祸致胸腹部疼痛20天入院。20天前因车祸致胸腹部、头部、右下肢疼痛，无昏迷及意识障碍，2h后恶心、呕吐3次，均为褐色“胃内容物”，无呕血，随即在当地医院行右膝关节石膏固定、补液、抗感染等保守治疗。现患者仍感胸腹部胀痛不适，饮食差，遂来我院。
查体：患者神志清楚，精神差，声音低沉，言语不流利；上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，右上腹可扪及一大小约5 cm×6 cm包块，界限不清，胆囊区压痛，Murphy’s征阳性，肝区叩击痛。
外伤当日CT：胆囊不大、形态规则，胆囊前方似见小气泡影。次日CT：胆囊增大，腔内局部密度略增高、后部为著，其周围见少许液性低密度影围绕，肝裂处及肝左外叶前方见少许气体密度影。右侧肾上腺损伤、血肿。外伤第20天CT：胆囊轮廓欠清，胆囊窝见包裹性液性低密度影，范围较前明显增大，其内混杂少许稍高密度影，周围肝实质呈受压改变，肝裂前方见少许气体影，肝肾间隙见条片状稍高密度影。伤后第22天MRI显示胆囊撕裂并周围液体包裹、聚集，胆道系统高位轻度梗阻；合并右侧肾上腺损伤（图1～4）。
图1 轴位T1WI-VIBE示胆囊形态不规则，壁不光整、信号增高且欠连续，呈皱缩状外观，胆囊腔内见团片状混杂低、稍高信号，胆囊后方见环形高信号影，胆囊周围见大片状液性低信号包裹；图2 轴位T2WI胆囊腔内病变为低信号，右侧肾上腺增粗、肿胀；图3 轴位T2WI-FS胆囊腔内可见分层征象，胆囊后方病变边缘为低信号，内部为高信号；图4 冠状位T2WI胆总管上段受压、移位
超声定位下行经皮穿刺胆囊窝包裹性积液引流术，抽出深褐色液体10ml，胆囊窝积液化验：乳酸脱氢酶21377U/L，腺苷脱氨酶281.0U/L，转肽酶172U/L；积液细菌培养为屎肠球菌，对青霉素及万古霉素敏感。
讨论
胆囊位于肝脏右叶脏面的胆囊窝内，其前上方有肝脏遮蔽，右后方与十二指肠、结肠肝曲以及横结肠毗邻，一般情况下，钝性暴力作用于腹壁时，胆囊损伤机率极小，报道的发生率为2%～6%。胆囊损伤在临床上很少见，常常并发其他脏器的损伤，以肝脏最常见。致病因素主要有高处坠落伤、斗殴、交通事故伤等，损伤机制与局部直接受到瞬间撞击力有关，一般认为，壁薄充盈的胆囊、肝硬化胆囊、有饮酒史患者更易发生，因为乙醇可致十二指肠乳头括约肌收缩、胆道压力升高。
胆囊损伤一般分为胆囊挫伤、撕脱伤、破裂。胆囊挫伤临床症状轻微或无症状，影像上表现缺乏特异性，容易被忽略；胆囊撕脱伤指胆囊自胆囊床撕脱，可继发内出血或胆囊扭转，但胆囊的完整性不一定破坏；胆囊破裂为胆囊壁连续性破坏，破口多在胆囊底部，体部或颈部少见。急性胆囊损伤特征性征象有腔内和壁内血肿，亚急性胆囊损伤时胆囊萎陷、皱缩伴胆囊壁轻度增厚和胆囊底扭曲，以及弥漫性腹腔内积液或胆囊窝包裹性积液。胆囊皱缩是由于胆囊撕裂后，胆汁外漏，胆囊萎缩塌陷，胆囊壁皱折、张力减低。
综合分析本例患者病情发展过程，可推断其属于亚急性胆囊撕脱伤，撕脱导致局部出血、胆汁外渗、聚积，形成包裹，故腹膜刺激征表现不明显。同时合并右肾上腺损伤及肝挫裂伤。因此，对于有腹部外伤史的患者，经及时检查发现有胆囊损伤征象的，要尽早明确诊断，可先予以胃肠减压、补液、静滴抗生素及止血药物等对症处理措施，然后要积极进行手术治疗，进行胆囊修补造瘘及腹腔引流术，严重者施行胆囊切除术，防止延误时机，引起更为严重的后果。
原始出处：
李恒.外伤性胆囊撕裂1例[J].医学影像学杂志,2019,29(01):49+53.
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