张通：改善卒中预后 营养先行
2012-09-07 陈蓉 中国医学论坛报
专家寄语 康复医学关注的是如何减少患者功能障碍、提高生活质量。1993年世界卫生组织（WHO）提出，康复是一个帮助患者或残障人员在生理或解剖缺陷的限度内和环境条件许可的范围内，根据其愿望和生活计划，促进其充分发挥在身体、心理、社会生活、职业、业余消遣和教育上的潜能。因此，若要提高患者的生活质量（包括生理和心理），在慢性病的治疗体系中，必须有康复科医生的参
专家寄语
康复医学关注的是如何减少患者功能障碍、提高生活质量。1993年世界卫生组织（WHO）提出，康复是一个帮助患者或残障人员在生理或解剖缺陷的限度内和环境条件许可的范围内，根据其愿望和生活计划，促进其充分发挥在身体、心理、社会生活、职业、业余消遣和教育上的潜能。因此，若要提高患者的生活质量（包括生理和心理），在慢性病的治疗体系中，必须有康复科医生的参与。
随着我国人口老龄化，以及城市卫生服务的区域化，全科医生在日常工作中将面对大量的慢性病（如心、脑血管病等）患者，并肩负着帮助上述人群回归社区后功能障碍恢复的重大责任。因此，作为一名合格的全科医生，明确康复理念和掌握康复的基本方法十分必要。同时一、二级医院还须加强康复设施和康复技术人员的配备，以便全科医生为患者提供全方位的医疗服务。
全科医生是一个光荣、神圣和艰苦的工作。需要具备坚定的信念和奉献的精神。从目前来看，与专科医生相比，全科医生在接受继续教育和资源享用方面均占劣势。但我相信，随着我国卫生体制的调整，全科医生的职业发展将具有更广阔的空间，全科医生也将在慢性病防治等诸多方面发挥重要作用。
——中国康复研究中心 北京博爱医院神经康复科 张通
卒中患者的预后受多种因素影响，吞咽障碍与营养障碍是卒中患者常见问题，两者常同时存在，且可共同作用致使误吸、体重下降、免疫力下降和多重感染，可以显著影响卒中患者预后，是导致患者死亡、残疾、感染等并发症增加以及延长住院时间的重要危险因素。
与营养正常者相比，营养不良患者在住院期间更易并发肺炎或其他部位感染，以及胃肠道出血。营养不良者6个月内的死亡率及严重致残率更高，卒中患者合并营养不良是导致不良转归的独立危险因素。
卒中患者营养障碍包括营养不良和营养过剩，以营养不良为主。2003年澳大利亚的一项研究显示，卒中后1个月患者营养障碍发生率是16%；2005年我国一项研究显示，卒中急性期患者住院期间的营养障碍发生率是11.3%。进食营养管理正成为卒中综合治疗的一个重要组成部分，对卒中患者的进食营养状况进行及时正确地评价，对于治疗将具有重要的临床、社会价值。
卒中患者易发生营养不良
多数卒中患者是老年人，本身存在吞咽功能退行性改变。卒中相关的意识障碍、精神认知障碍，尤其是神经源性吞咽障碍，均可导致营养摄入不足。
值得注意的是，对于急性期患者，部分医务人员的认识存在误区，不能及时正确地给予肠内营养，而是通过静脉给予药物治疗和补充部分能量，这可导致患者营养摄入严重不足。同时，应激、感染等因素可致代谢增强和胃肠道功能失调，进而导致营养吸收障碍和营养不良，其中吞咽障碍是卒中后发生营养不良的独立危险因素。
长期以来，我国对卒中患者的治疗主要依赖于药物，患者从入院到出院，始终被动接受各种药物，而忽略了营养状态在卒中康复中的作用，这是导致卒中患者营养不良发生率高的重要原因之一。
营养及吞咽功能的筛查与评价
营养管理是一个团队式工作，包括相关科室的医生、康复医生、护士和营养师等。
急性卒中患者的摄食营养管理均应由专业人员进行营养风险筛查、吞咽功能筛查，对存在营养风险、吞咽障碍筛查异常的患者应进行临床营养和吞咽功能评价。对其他可能导致营养不良的原因，如意识障碍、精神认知障碍、运动障碍等也应由专业人员评价。
通过上述评价，可明确干扰营养及水分摄取、可能导致误吸的因素、各种并发症发生风险、进食途径（经口、非经口）以及所须能量、蛋白质及液体总量，并据此制定个体化管理方案。
营养风险筛查及临床营养评价
营养风险定义 2002年 欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）将“营养风险”定义为现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不良临床转归的风险。
应特别强调的是，所谓营养风险并不是指发生营养不良的风险。营养风险概念的一个重要特征是营养风险与临床转归密切相关。 营养风险筛查（NRS）是由临床医护人员、营养师等实施的快速、简便的筛查方法，以决定是否须制定和实施肠外或肠内营养支持计划。
营养风险筛查工具 目前，在临床工作中应用的营养评定工具有10余种之多，包括使用单一指标和复合指标两类。单一指标如体质指数（BMI）、血清白蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）、血红蛋白（Hb）等，但都有一定的局限性。近年主要研究集中在探讨复合指标的筛查工具，以提高筛查的敏感性和特异性。
目前有多个筛选工具，如主观全面评估（SGA）、营养不良通用筛选工具（MUST）、简易营养评估（MNA）、营养风险指数（NRI）以及营养风险筛查2002版（NRS2002）等。
凯尔（Kyle）等分别采用SGA、NRI、MUST和NRS2002对995例新入院患者的营养状况进行评估，结果显示：与NRI、MUST相比，NRS2002具有更高的敏感性和特异性。
目前ESPEN和中华医学会肠内肠外营养学分会（CSPEN）均推荐采用NRS2002并结合临床，来判断是否有营养支持适应证。患者应在入院后48 h内接受营养风险筛查，任何存在营养不良风险或进食困难的患者都应接受营养支持。
临床营养评价方法 目前应用较普遍的临床营养评价多以测定身体组成（BCA）、实验室检查为主，需要测定患者身高、体重、三头肌皮褶厚度、血浆总蛋白、氮平衡等；并同时参考患者临床资料。对所有存在营养风险的卒中患者，均应由专业营养师进行临床营养评价。
对于具有吞咽障碍风险的患者，须由语言治疗师（SLP）进行系统评价。所有急性卒中患者在经口进食、进饮前均应接受吞咽功能筛查（专业人员应在患者入院24 h内筛查）。
对意识障碍患者，应在病情许可时进行吞咽筛查，未完成筛查者不得经口进食。卒中两周内应每天监测吞咽功能。若未通过筛查，则应保持非经口进食（NPO）直至通过SLP 系统评价 。
目前国际上较为公认的吞咽功能评价方法包括电视X线透视吞咽功能检查（VFSS）和纤维光学内窥镜吞咽功能检查 （FEES），通过评价明确吞咽障碍产生的机制，以确定安全的进食途径。
吞咽功能康复及营养管理
吞咽障碍治疗
专业语言治疗师根据VFSS或FEES检查结果，制定针对性训练方法（如功能恢复性训练 ）和代偿性训练（声门上吞咽、超声门上吞咽、用力吞咽、Mendelsohn手法等），以及改善可经口进食的吞咽障碍患者的饮食状态和餐具等，亦可辅以电刺激、针灸等。
在训练中，医生应检测患者吞咽功能变化；出院时，应向患者及家属或陪护人，说明患者吞咽情况，提出治疗性建议及注意事项，利于患者回归社区或家庭后能够很好地预防误吸等并发症，促进康复。
营养管理
■ 链接
注：APACHE为急性生理学及慢性健康状况评分
营养风险筛查（NRS2002版）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。
NRS2002版总评分包括3个部分的总分，即疾病状态评分+营养状态评分+年龄评分（若70岁以上加1分）。
NRS对于疾病严重程度的评分及定义
• 1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但无须卧床。蛋白质需要量略有增加，但可通过口服制剂弥补。
• 2 分：患者需要卧床，若腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复。
• 3 分：患者如果在重症监护病房中接受机械通气，蛋白质需要量增加且不能被肠外或 肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。
评分结果与营养风险的关系
•总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清白蛋白＜35 g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。
•总评分＜3分：每周复查营养评定。如果复查结果≥3分，即进入营养支持程序。
•如果患者计划接受腹部大手术，那么在首次评定时应按照新基础分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。
营养管理包括能量与基本营养物质供给量、营养途径选择、营养支持监测与调整等方面。
尽早开始肠内营养 营养师及临床医生共同确定能量与基本营养物质供给量。研究表明，早期接受肠内营养患者的感染发生率显著低于肠外营养者，只要患者胃肠道功能允许，并能安全进食，应积极采用肠内营养。
2010年神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识、2006年中国重症监护病房危重患者营养支持指导意见均指出，对于血流动力学稳定、无肠内营养禁忌证的患者，应在发病7天内开始肠内营养。短期（＜4周）营养治疗首选鼻胃管喂养，长期（＞4周）营养治疗在有条件情况下可选择经皮内镜下胃造瘘术（PEG）喂养。
对于胃肠道功能不全的患者，首先提供短肽型肠内营养制剂，待患者胃肠道功能恢复后再逐渐改为含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。
定期监测临床营养指标 对卒中患者，应定期监测临床营养指标。FOOD研究比较普通医院饮食与普通医院饮食联合口服营养补充的效果，两组患者死亡率和不良转归发生率无显著差异，故对无吞咽障碍及营养风险患者无须额外补充营养。
卒中患者的进食营养情况是影响预后的重要因素，所以希望医务工作者充分重视，及时给予合理营养支持，减少因进食营养障碍引起的并发症，改善患者预后，提高生活质量。
版权声明：
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
