涂抹细胞对白细胞分类的影响及其在形态学诊断中的作用

01

前 言

涂抹细胞又可称为退化细胞或篮细胞，往往是由于推片时的机械作用力造成，也可以是细胞衰老退化所致，通常是一个结构模糊不清的肿胀的核而无细胞质，经瑞吉氏染色后呈均匀淡紫红色。涂抹细胞可来源于正常或任何疾病外周血片中的白细胞，在临床检验工作中，最常见于淋巴细胞增殖性疾病（LPD）患者的外周血片，它的出现会干扰白细胞分类结果的准确性，但另一方面却可以作为复片时发现细胞形态（尤其是淋巴细胞形态）异常的线索。以下从两个病例的诊断过程浅谈涂抹细胞对白细胞分类的影响及其在形态学诊断中的作用。

02

病例1

案例经过

(一)

患者男，72岁，以“纳差、乏力、面黄1周”为主诉入院，贫血貌，全身皮肤及巩膜黄染，双侧颈部及腋窝可触及多发淋巴结肿大，肝脾肋下未触及。入院查血常规如下（图1）。

图1 血常规结果报告单

血常规显示该患者重度贫血，白细胞计数和淋巴比值明显增高，散点图中淋巴细胞团和中性粒细胞团的上方均出现了一部分侧向荧光值高的散点，仪器报警提示“白细胞增多、淋巴细胞增多、未成熟粒细胞、原始细胞/异常淋巴？”，经自动推片机推片后染色镜检，发现视野中出现大量涂抹细胞，参照相关文献[1]及血细胞分析报告规范化指南[2]，将20%白蛋白与EDTA-K2抗凝全血以1：5的比例混合后再次以同样方法推片染色（如图2），并进行白细胞分类及形态分析。

图2 加白蛋白处理前（左侧视野）、后（右侧视野）细胞形态对比（10×100倍）

经白蛋白保护处理后，涂抹细胞明显减少，镜下多见成熟小淋巴细胞，白细胞分类及形态分析报告：中性中幼粒0.01晚幼粒0.01杆状核0.01分叶核0.24嗜酸0.01嗜碱0.01单核0.01淋巴0.70，淋巴比值明显增高，大部分胞体小、浆量少、核染色质聚集，可见涂抹细胞，LPD待排，建议结合免疫学分型。

当天，临床进一步送检了骨髓标本，报告结果如图3：

图3 骨髓细胞形态学检查报告单

流式结果：符合CD5+CD10-小B细胞淋巴瘤表型，CLL可能性大。

案例分析

(一)

慢性淋巴细胞白血病（CLL）血象的主要表现为白细胞增高，淋巴比值增高，以形态成熟的小淋巴细胞增生为主，多见涂抹细胞，这些涂抹细胞实际上是退化的淋巴细胞：因为淋巴细胞中有一种波形蛋白与细胞硬度有关，其表达异常可增加淋巴细胞的脆性[3]，使其在推片过程中易于破碎，显微镜视野下即表现为涂抹细胞。

针对本病例的血象特点，我们尝试了几种分类方法并与仪器分类结果进行了比较。方法1：未经白蛋白处理的血片，分类计数除涂抹细胞以外的100个白细胞；方法2：未经白蛋白处理的血片，分类计数包括涂抹细胞在内的100个白细胞，涂抹细胞直接归入淋巴细胞；方法3：经白蛋白处理后的血片，分类计数除涂抹细胞以外的100个白细胞。列表对比几种分类方法的差别（见表1）。

表1不同计数方式的白细胞分类结果对比

从表格可以看出，不经白蛋白处理的血推片按传统的不计入涂抹细胞的分类方法得到的结果显示淋巴比值较仪器偏低，但是差别并不算大，可能由于患者外周血中淋巴比值明显增高，除淋巴外的中性粒和单核细胞比值不超过30%，即使一部分淋巴在体外推片过程中遭到破坏成为涂抹细胞也改变不了淋巴比值高的趋势。

另外两种分类方法，即加白蛋白处理前（计入涂抹细胞）和加白蛋白后（不计入涂抹细胞）的分类结果，均与仪器分类结果相近，在一定程度上反映了患者外周血白细胞分类的实际情况，可作为日常工作中遇到类似病例时进行血细胞手工分类方式选择的一种尝试或参考。

当然，手工分类结果还会受到分类区域、血细胞识别技能等因素的影响，涂抹细胞对CLL患者外周血片手工分类结果的影响程度有待通过增加相关病例的标本量进行研究。其实，如果能够从涂抹细胞产生原因的角度思考，便不难判断究竟是仪器结果对还是人工分类准确，在形态学诊断中，只要疾病诊断的方向没有错，细胞占比不应该是检验工作者太过纠结的问题。

小结

(一)

本病例中，仪器分类淋巴比值明显增高及外周血涂片中大量涂抹细胞的出现给了我们较为直观的提示，从血象、骨髓象特点不难指向淋巴细胞增殖性疾病的诊断，流式免疫分型结果证实了形态学的判断。

03

病例2

案例经过

(一)

患者男，64岁，2022年7月8日以“胸闷、腹胀20天，加重伴腹泻3天”为主诉入院。患者曾于2020年12月在外院行脾切除手术。查体：肝脏肋缘下未触及、剑突下未触及，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、巩膜无黄染。移动性浊音阳性。

血常规显示：WBC 12.28×109/L，LYMPH% 34.9，NEUT% 50.9，MONO% 13.4，RBC 4.60×1012/L，Hb160g/L，PLT 39×109/L，涂片镜检分类时发现幼红细胞易见（分类100个白细胞见13个晚幼红），偶见中、晚幼粒细胞，而淋巴细胞比例仅10%左右，明显低于仪器分类的淋巴比值34.9%，仔细查找原因发现显微镜视野中可见涂抹细胞，推测这部分涂抹细胞可能为退化的淋巴细胞，加白蛋白处理，再次推片染色后观察外周血细胞形态如图4、5。

图4 白蛋白处理前（左侧视野）、后（右侧视野）的外周血涂片（10×40倍）

图5 血涂片细胞形态（10×100倍）

图中标记的细胞1和2胞体均较大，浆内较多粗颗粒，需与颗粒增多的中性中幼粒鉴别；细胞3和4胞浆丰富，灰蓝色，浆内无或仅有少量颗粒，核染色质较粗糙，需与单核细胞鉴别；细胞5和6分别是晚幼红和晚幼粒细胞；细胞7胞体大，核染色质较细致，需与原始细胞鉴别。

临床为排除血液系统疾病，同时送检了骨髓细胞涂片，但取材不是很理想，骨髓有核细胞增生减低，可见退化细胞。仔细阅片，在涂片偏厚的区域发现一部分胞体较大的易被破坏的异常淋巴细胞（图6中箭头所示），部分浆内可见颗粒，涂抹细胞的周围仍可见散在颗粒。

图6 骨髓细胞形态（10×100）

经流式细胞分析：可见CD3+CD4+ CD5+ CD7dim CD8- CD57Partial+ CD45RA-CD45RO+TCRab+的T大颗粒淋巴细胞，提示T-LGL。

案例分析

(一)

病例2中血常规仪器分类结果显示淋巴细胞比值在正常范围，血片涂抹细胞没有病例1中那么明显，加上胞体较大的大颗粒淋巴细胞数量不多、形态也不是很典型，所以一开始并没有往大颗粒淋巴瘤的方向考虑，而是根据外周血出现幼红、幼粒细胞及成熟红细胞有靶形及裂片红的特点，考虑是不是有骨髓纤维化，由于穿刺困难标本取材不理想，骨髓活检结果不可参考。但是回看外周血和骨髓涂片，视野中的涂抹细胞确实在给我们一定信息的提示，带着涂抹细胞产生原因的疑问仔细找寻血细胞形态可能出现的异常，可以说是本病例形态学诊断的一个突破口。

小结

(一)

大颗粒淋巴细胞白血病是一类以循环中大颗粒（嗜苯胺蓝颗粒）淋巴细胞克隆性增殖为特征的疾病[4]，根据肿瘤细胞起源分为T细胞大颗粒细胞白血病（T-LGL）、NK细胞慢性淋巴组织增生性疾病和侵袭性NK细胞白血病。

T-LGL好发于老年人，中位诊断年龄60岁，绝大部分呈惰性表现，临床表现隐匿，多因发现血常规异常就诊，常伴有贫血、中性粒细胞和血小板减少，血涂片中可见大颗粒淋巴细胞。在正常血液中，由T和NK细胞组成的大颗粒淋巴占淋巴细胞的5%，有时可达10~15%，使T-LGL的形态学诊断较为困难，而本病例中的涂抹细胞则给形态学诊断提供了思路。

04 总结

外周血涂片中出现涂抹细胞时建议按一定比例加入白蛋白保护细胞后推片染色镜检分类。大量涂抹细胞出现于血涂片可先参照血常规仪器分类的淋巴细胞百分比，如果淋巴细胞比例明显增高（一般达80%或90%以上），由于中性粒、单核细胞等其他白细胞比例很低，对淋巴细胞的百分比不会有太大的影响，这种情况可以不加白蛋白处理，手工分类复核时候可以尝试采用两种方法：1、分类100个白细胞时候不计入涂抹细胞，而在描述形态时备注可见/易见涂抹细胞。2、分类时把涂抹细胞直接归为淋巴细胞记入100个白细胞中，描述时说明“分类100个细胞见/包括X个涂抹细胞”。

当然，如果仪器分类淋巴细胞百分比在正常范围或增高不明显的情况，其他细胞的影响要考虑进去，建议加白蛋白保护后推片镜检以验证涂抹细胞是否真正的淋巴细胞，形态有无异常。

总之，涂抹细胞虽然影响了手工分类的淋巴细胞比值，却也作为疾病的线索提示我们警惕异常细胞的存在。尤其是在非CLL的情况，对涂抹细胞产生原因的思考和追踪可以帮助形态学检验工作者发现蛛丝马迹的异常，从而避免疾病的漏诊。

参考文献

[1]Matthew L， Vincent Z， Ricardo D， et al. Albumin enhanced morphometricimage analysis in CLL. Cytometry B Clin Cytom. 2004；57(1)：7-14.

[2]中华医学会检验医学分会血液学与体液学组.血细胞分析报告规范化指南[J]，中华检验医学杂志，2020；43(6)：619-627.

[3]Szerafin L， Jakó J，Riskó F， Hevessy Z. The prognostic value of smudge cells (Gumprechtshadows) in chronic lymphocytic leukaemia. Orv Hetil. 2012 Nov4；153(44)：1732-7.

[4]Lamy T， Moignet A， Loughran TP Jr.LGL leukemia： from pathogenesis to treatment. Blood. 2017 Mar2；129(9)：1082-1094.