急性心肌梗死合并多血管床病变的介入治疗策略

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是在冠状动脉病变的基础上斑块发生急性破裂，导致冠状动脉血供急剧减少或中断，以致相应心肌发生严重的缺血，引起心肌缺血性坏死。AMI 根据心电图ST段的变化分为STEMI（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（non- ST segment elevation myocardialinfarction，NSTEMI），对于STEMI 患者行急诊经皮冠状动脉介入治疗（Primary Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是最有效的再灌注疗法，在PCI 治疗基本普及的现今，如何评价并合理选择PCI 使STEMI 患者最大限度获益，是我们不懈努力的目标。
再灌注治疗策略的选择，治疗时机的选择是关键。2011年ACCF/AHA/SCAI PCI指南推荐对于症状发生12小时内的患者均应行急诊PCI，在能承担急诊PCI 的医院中，患者症状发作到开始再灌注治疗的时间应控制在90分钟之内，如果患者就诊于无急诊PCI 资质的医院，加上转运时间至有PCI资质医院，从症状发作到开始再灌注治疗的时间应控制在120分钟之内，如果达不到上述标准，应给予溶栓治疗。

STEMI 患者发病至入院时间＜12h可采用直接PCI 治疗，对于直接PCI 在再灌注治疗策略中的地位亦已毫无疑问，GRACE（The Gobal Registry of Acute Coronary Events）研究显示：1999年~2004年，全球9 101例STEMI 患者，直接PCI 率为53.7％，溶栓率为30.89％，在治疗时间窗内行直接PCI 的患者获益最大。众多比较PCI 与溶栓治疗的随机对照研究显示，急诊PCI 较溶栓治疗有更高的血管开通率，TIMI 血流级数更高，更低的缺血发生率，低再梗死率，及较低的病死率。早期的急诊PCI 能降低STEMI 并发症，改善生活质量，这种优势在高危患者中更加明显。而对于已行溶栓治疗失败但合并大面积梗死且发病时间小于12小时的患者可行补救PCI 治疗策略。已有更多的证据表明，补救PCI 对STEMI 患者的益处，尤其对于早期有休克、心力衰竭或恶性心律失常患者获益更为显著。尽管有研究提示，补救PCI 有较高的血栓和出血的风险，这些研究大多只入选高危患者，事件发生率本身较高，但如能更准确评价PCI 开通IRA的益处，补救PCI 总体上的获益仍较为显著。

在带有合并症的AMI 患者中，AMI 合并糖尿病的患者，其冠状动脉病变多表现为弥漫性、多支、复杂性病变，且远端闭塞、钙化发生率较非糖尿病患者重。荷兰的Timmer JR等研究指出，不管患者是否合并糖尿病，早期介入治疗均比溶栓治疗能更有效地降低心梗患者的死亡率，其中糖尿病组获益更优于非糖尿病，提示在合并糖尿病的伴 ST段抬高的心梗患者中， 早期介入治疗应作为有指征的患者的首选方法， 即发生急性心梗的糖尿病患者， 更应积极采用介入治疗。但据此引申出一个问题：是不是所有的病变血管(包括梗死血管和非“犯罪”血管）都需治疗，以达到完全血运重建(Complete revascularization，CR)？冠状动脉造影发现，AMI 的临床病例中，有40％～65％的患者存在多支血管病变(Multivessel disease，MVD)，MVD患者的病死率较单支血管病变( Single vesseldisease，SVD)者显著增高，多支冠脉病变病史较长，并发症较多，远期预后较差，往往都带有糖尿病等合并症，是AMI 治疗的难题之一。多支
血管病变的AMI 患者行PCI 是否与单支病变患者一样能改善左心功能、减少心脏事件，一直受到关注。由于潜在增加并发症的危险性，2011年ACCF/AHA/SCAI PCI 指南明确指出，在急诊PCI当时干预非梗死病变血管是有害的，除非患者血流动力学不稳定，同时非梗死动脉下游缺血面积较大影响血流动力学才会干预非梗死相关血管。

至于急诊 PCI 后住院期间内对非“罪犯”血管施行PCI治疗及应用药物洗脱支架 (DES) 的安全性及临床疗效还有争议，然而，随着介入治疗技术的快速进展及新型抗血小板药物的应用，多支血管PCI 的安全性和长期预后也得到了一定的验证。Nath等报道AMI（5±4）d后对多支冠脉病变的AMI 患者行PCI 是安全、可行的。Chen等一项回顾性分析表明，急诊PCI 后7d内治疗AMI 患者非“罪犯”病变血管并不增加死亡、AMI 及靶血管重建的风险。王守力等发现多支冠脉病变的AMI 患者在急诊PCI 后10d内，对非“罪犯”病变血管采取积极的介入治疗策略及应用DES是安全、可行的。Kong等根据2000年至2001年美国纽约州的注册资料，排除既往心肌梗死、既往血管成形术、CABG或心源性休克患者，对急诊PCI 时只治疗“罪犯”血管的患者1350例和多支血管均行PCI的患者632例进行了对比结果发现，与只治疗“罪犯”血管患者相比，多支血管PCI组院内病死率明显降低(0.8％ vs.2.3％，P =0.018)， 主要心脏不良事件（Major Adverse Cardiac Events，MACEs)发生率显著下降(1.6％ vs.3.5％， P =0.020)，而缺血并发症、肾衰竭发生率和住院时间并没有明显差异，表明多支血管 PCI 是患者死亡和心脏事件保护因素，可明显改善院内临床结果，使患者最大获益。CR增加了非梗死区心脏功能，预防其再次心肌缺血，维持电生理稳定性，从而有效减少持续性心律失常的发生率及持续时间，同时，AMI 时非“罪犯”血管的斑块处于高危状态，CR预防了其完全闭塞的可能，从而有效改善临床效果，提高存活率。

尽管多项研究表明，行多支PCI 达到CR能够使患者获益，但是ACC/AHA指南将发病12h内的STEMI 列为PCI I A类指征，急诊PCI不应干预其余非梗死的病变血管。而且也有研究表明STEMI 患者行急诊PCI 时不支持行非“罪犯”血管的治疗。APEX-AMI 试验表明，急诊PCI时干预非“罪犯”血管的患者90d的病死率、慢性心力衰竭及休克发生率显著高于单纯行急诊PCI患者(12.5％ vs.5.6％，P＜0.001)。Corpus等研究也表明行多支PCI 达到CR是术后1年MACEs事件发生的独立预测因素。这些研究均认为急诊PCI 不应处理非“罪犯”血管，否则对患者不仅无益甚至有害，其原因可能为AMI 急性期“罪犯”血管完全闭塞，而此时非“罪犯”血管是维持患者血流动力学的基础，行非“罪犯”血管治疗有可能破坏机体自身代偿，另外，MVD患者与SVD患者相比年龄较大，并发糖尿病及入院时休克的概率较高，而且大部分MVD患者伴有冠状动脉钙化及再灌注障碍，这些因素都会严重影响预后。

那么对于多支病变在AMI 到底需不需要处理呢？根据目前大量研究，对于血流动力稳定的AMI合并MVD患者，最好不要在行急诊PCI时处理非“罪犯”血管，否则对患者是有害无益的；根据我们多年来行PCI 术的经验，当MVD的AMI 患者行PCI 术前，需结合术前相关检查尤其是心电图以及术中冠脉造影的结果进行综合评估，对于心电图明确提示某壁心肌梗死，相邻导联也有ST段改变患者，如果冠脉造影提示除“罪犯”血管外，非“罪犯”血管的斑块不稳定，有破溃的可能的情况下，并且血流动力学（血压、腔内压）不稳定，应权衡后行CR，倘若ECG定位明确，血流动力学稳定，非“罪犯”血管的斑块目前尚稳定，那么对于此类病变不应该干预非梗死动脉，以控制危险因素和药物维持治疗为主。无论AMI 是否伴有MVD，术前必须做好充分的抗凝、抗血小板，另外多支病变中非“犯罪”血管往往为狭窄重、钙化病变，血管机械性再通可能难度较高，术中风险极大，有效地控制血糖、抗血小板和稳定斑块治疗对实施PCI 的患者是更为重要的，其可使患者最大程度受益。（参考文献略）