糖尿病前期是“重要预防关口”还是“概念炒作”？丨GW-ICC2019

原创 Fiona 梅斯医学

导语：大会内容抢先看~

2019年10月10日—10月13日，第三十届长城心脏病学会议在北京国家会议中心隆重召开，梅斯医学的小编们也第一时间奔赴现场，为大家带来最新的会议报道。

随着世界各国社会经济发展与居民生活水平提高，糖尿病的发病率逐年升高。我国是糖尿病大国，糖尿病患病人数不仅已居全球首位，发病年龄也呈年轻化趋势。

糖尿病的血管病变（如心脑血管病变、视网膜血管病变等）是糖尿病的常见并发症之一，也是导致糖尿病患者死亡的主要原因之一。其中，心血管疾病是导致2型糖尿病患者死亡的最主要因素。因此，预防糖尿病刻不容缓。

糖尿病前期是可以防治的，有研究显示，糖尿病前期者通过及时、合理的饮食、运动等干预治疗，大部分人可以避免糖尿病的发生。

什么是糖尿病前期呢？

糖尿病前期症状是指糖调节已受损，包括空腹血糖受损（IFG）和糖耐量损害（IGT）。后者是指空腹血糖正常，但餐后血糖水平介于正常人与糖尿病患者之间的特殊的代谢状态。

该病在诊断上存在差异，美国糖尿病协会（ADA）和WHO有关中间高血糖的定义并不相同。

2019年，Science 杂志对“糖尿病前期”这一学术诊断提出了质疑，认为这个诊断创造了数以百万的新患者，也为制药行业提供了诱人的机会，是个“人造的病”。

那么，糖尿病前期发展到糖尿病的频率和速度是怎样的？它本身是否会造成伤害？干预糖尿病前期到底能不能减少糖尿病的发生？

带着这些问题，中日友好医院的邢小燕教授阐述了她的观点，即“IGT具有坚实的循证医学证据，证明其是糖尿病的重要预防关口”。

图为邢小燕教授

首先，IGT是糖尿病和心血管疾病的危险因素。

KORA老年队列研究显示，IGT、高水平IFG人群具有更高的糖尿病发生率及发病风险。巴西健康纵向研究（ELSA-Brasil）也显示，在正常人群中，糖尿病前期即中度高血糖比例高达59%，而随访3.7年后发现，IGT、WHO-IFG（以WHO定义的IFG标准）人群具有更高的糖尿病转化率。

而一项基于中国人群的糖尿病及并发症预测的4c研究显示，只有IGT人群与糖尿病、心血管事件发生风险显著相关，且IGT增加心血管事件发生风险。

其次，IGT的干预治疗可以有效预防糖尿病。

多项研究证实，对IGT患者进行长期生活方式干预不仅在3-6年内可以降低糖尿病发病率高达50%，而且该保护作用在未来10-20年仍然持续。

而其他指标会像IGT一样有效吗？

有研究表明，根据ADA-IFG标准，随访3.1年调整多种危险因素后，IFG并不增加心血管疾病风险。在HbA1c诊断的糖尿病前期人群中，空腹血糖水平对心脏代谢风险评估意义不大。而根据WHO-IFG标准判断后并随访36个月，生活方式干预也未能减少IFG人群进展为糖尿病的风险。

为什么会出现这种现象？

2017年Banting奖得主Accili指出，从机制上来说，高的胰岛素需求才是糖尿病的病因，高胰岛素需求是β细胞去分化的始动因素。

在这两个指标中，IFG即胰岛素需求不够高，恶化为糖尿病的风险比IGT小，其远期CVD风险也较小。

而IGT代表着空腹及餐后胰岛素需求都旺盛，B细胞功能容易衰竭，更容易转变为糖尿病。血糖曲线下面积大，高糖毒性更明显，更加加速糖尿病的形成。

从预防的成本和获益比来看，IGT人群是有效干预获益最大的人群。

这些循证医学证据清晰地表示，IGT是糖尿病预防的关口。

而北京大学第一医院的张俊清教授却表示，这些证据恰好也支持了她的观点，即——“糖尿病前期”是概念炒作。

图为张俊清教授

如果根据空腹和餐后血糖的指标来判断糖代谢的状态时，会发现患者有血糖正常的状态、糖尿病的状态，还有单纯的空腹血糖异常的状态和糖耐量异常的状态。而糖耐量异常的状态其实就是餐后血糖升高，但没有达到糖尿病的诊断标准。空腹血糖异常的状态即空腹血糖超出了正常标准，但没有达到糖尿病的诊断标准。

图为DM、IGT、IFG诊断标准

在美国，为了预防糖尿病，诊断切点不断下移。最新版ADA指南将糖尿病及糖尿病前期的诊断标准进行更新，将FPG切点下移至5.6 mmol/L。空腹血糖受损（IFG）定义为空腹血糖介于5.6-6.9mmol/，糖耐量损害（IGT）定义为OGTT 2h血糖介于7.8~11.1mmol/L。而这篇文章的更新也导致了开头提到的Science 针对糖尿病前期提出的质疑。

糖尿病高危人群需要预防，而IGT和IFG人群是高危人群，但这些不足以引起大家的重视，所以ADA提出了这个糖尿病前期的概念来引起对该疾病的重视。

但是，如果按照ADA的诊断标准，我们可以看到糖尿病前期患病率与糖尿病患病率相当，甚至超越了糖尿病患病人数。

因此，回顾我国的糖尿病患病率，以IFG判断的糖尿病前期患病率会高达50%。

所以，如果一个疾病的诊断标准判断我国有一半的人都患有该疾病的话，这个概念是有问题的。使用IFG空腹血糖受损来作为判断指标，其结果可能被高估。

如果患者被诊断为糖尿病前期，于患者不仅带来了焦虑、频繁的血糖监测、压力、生活方式等改变，于企业和社会也带来了预防费用支出、健康产业和降糖食品产业的过度发展等副作用。有数据表明，CDC用于预防糖尿病的预算从2010年的6600万美元跃升至2017年的1.73亿美元，增长了123%。

以IFG、IGT诊断的人群中，不同状态的糖尿病前期人群的糖尿病发病率不同。除了糖代谢异常外，后期被诊断为糖尿病的患者大多也有内分泌代谢问题，表现为更高比例的高血压和肥胖。一项针对103项研究的Meta分析显示，符合糖尿病前期诊断标准的大多数人（超过50%），在研究期间并未进展为糖尿病。而进展为糖尿病的人群，其血糖均处于诊断范围内较高值。

如果把糖尿病前期人群与心血管疾病进行相关性分析，空腹血糖与心血管疾病的相关性并不明显，而餐后血糖升高与心血管疾病风险增加有显著相关性。

我们可以看到，在预测心血管风险时，餐后2小时血糖是糖尿病患者心血管并发症的独立高危因素。

因此，应该针对IGT人群而不是整体糖尿病前期人群进行生活方式干预。国内外研究均表明，针对IGT人群进行生活方式干预，均可显著降低糖尿病发病风险。

大庆研究30年随访显示，早期生活方式干预使新发糖尿病风险下降39%，新发CVD事件风险降低27%。

不过，强化生活方式干预下，患者很难坚持，达到减重和饮食控制目标的患者仍不足50%，而且直接医疗花费昂贵。

所以糖尿病早期患者在生活方式基础上联合药物干预（如二甲双胍、阿卡波糖）可以显著降低糖尿病发病率，但是单独使用药物干预还没法达到生活方式干预的效果。

在干预的过程中，主要也是降低餐后血糖。针对空腹血糖干预，下降的幅度不会太大。因此，这也对糖尿病的预防提出了思考。糖尿病确实需要早期干预，那么干预的目的是什么？其实就是减少终点事件的发生、减少医疗费用。

如果没有达到这个目的，是否就是一个炒作？

如果在干预的时候盲目扩大人群，甚至50%的人都为糖尿病前期人群，那这样的概念可能就是一个炒作。

而过早及过度干预，对于没有糖尿病的人甚至使用3种药物去预防糖尿病，这样是不是就是医疗负担的扩大，也就是一种炒作呢？

从两位讲者精彩的发言可以看出，IGT人群而非整个糖尿病前期定义的人群都需要进行干预，而IGT是心血管并发症的独立高危因素。我们应避免盲目扩大预防人群、避免采取过于积极的药物干预，正确判断糖尿病高危人群，不要让“重要预防关口”变成一种“炒作”。

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