减重面面观——不能承受的“生命之重”

近一个多世纪以来，随着经济的发展与城市化进程的加速，全球范围内肥胖症的发病率不断攀升，已成为威胁现代社会公共健康最主要的非传染性流行疾病之一。流行病学资料显示，从1980年到2008年，全球平均BMI男性每10年增加了0.4kg/m2，而女性则增加了0.5 kg/m2.28年间，全球肥胖症人群从6.4%增加到12.0%，而超重人群则从24.6%到34.4%.我国最新的肥胖和代谢综合征（MS）调查结果显示，我国成人超重和肥胖的患病率男性分别为33.7%和13.7%，女性分别为29.2%和10.7%.预计到2015年，全球超重人数将达23亿人，肥胖者将超过7亿，其中有37.4%的人为60岁及以上人群。肥胖人群的剧增，伴随着2型糖尿病（T2DM）、心血管疾病、肿瘤等慢性病的高发，并由此带来的致死率和致残率的增加，将给社会和个人及其家庭带来沉重的经济负担。

肥胖的病因复杂，与基因背景及环境因素密切相关，除了人们所熟知的饮食过量、运动减少，能量趋向过剩，“体重调定点”重建等学说外，人们已开始关注各种社会及心理因素对肥胖的影响。食品工业广告营销领域已有越来越多的神经学家和心理学家参与，形成“神经心理营销学”新模式。他们通过精美包装、心理暗示、自我激励等手段，给各种美味的食品附加上文化和精神的“标签”，诱导消费者尤其是儿童成为其企业或品牌的忠实追随者，过量地消费食品已经不是为了满足生存和能量需要，更多的则是为了满足感官刺激及心理和精神需求。

伴随肥胖症的迅速蔓延，各种减重方法层出不穷，包括饮食干预、运动疗法、药物及外科手术、心理及行为干预等。每种方法各有优劣，各有侧重，可单独或联合应用。

一、饮食干预

饮食干预是减重治疗的基石。虽然治疗饮食的种类繁多，但都是通过调整三大营养成分的比例来重建新的代谢平衡。Franz等总结了80项生活方式及药物干预肥胖的随机对照研究，结果显示无论是单独饮食控制、锻炼、饮食控制+锻炼、代餐还是药物治疗，体重最多可减少5.0~8.5 kg，均出现在干预后6个月左右，之后体重有逐渐回升趋势，到48个月时体重较干预前仅能减少3~6 kg.饮食干预的模式分述如下。

1.极低热量饮食（ very-low-energy diets，VLED）：

VLED即每日能量摄入不超过800 kcal（1 kcal =4.184 kJ），但需充分保证蛋白质、维生素、矿物质及脂肪酸的摄入。一般认为，短期内（不超过3个月）应用VLED法是安全的且减重效果好。最近发表的一项系统综述汇集了32项VLED治疗肥胖伴或不伴有T2DM的临床研究，干预时间从25 d到9个月，持续随访观察1~5年，结果显示在干预期间受试者体重可减轻8.3—20.6 kg，其TC最多可下降1.20 mmol/L，TG可下降0.94mmol/L；在T2DM患者中应用VLED可明显改善糖代谢，降低空腹血糖及糖化血红蛋白（ HbAlc）水平，减少胰岛素用量。关于VLED对摄食行为的影响存在一定争议，有学者认为其会加重暴食症（ binge eating disorder，BED）的程度，但也有研究发现VLED对BED似有一定的纠正作用。VLED减重后复胖尤其是快速减重后的体重反弹（yo-yo效应）是一个不可回避的问题。有研究表明间断性或周期性采用VLED也有很好的代谢效应，并改善胰岛素抵抗及慢性炎症状态，当恢复普通饮食后，如配合体育锻炼或奥利司他等减肥药物，其VLED减重疗效可长期得以保持。如能辅以“行为矫正”及积极随访、精神鼓励则可获得持久疗效。

2.低脂饮食（low-fatdiet，LFD）：

即饮食中的脂肪含量为20%~35%.糖尿病健康行动（Look AHEAD）研究比较了强化生活方式干预与糖尿病教育对超重或肥胖的T2DM患者冠心病发病危险因素的影响，通过为期4年的随访，LFD组受试者减重效果明显优于糖尿病教育组，在第1年时减重幅度达到最大，并且LFD组HbAlc、血压、HDL-C、TG等代谢指标亦明显优于教育组。但在限制总热量的情况下，长期坚持LFD有一定困难。

3.高蛋白饮食（high-protein diet，HPD）：

目前并无明确定义，一般认为，当食物中蛋白质含量＞25%或蛋白摄入量超过1.6 g.kg-1.d-1即为HPD.HPD的脂肪比例较低，国外有多项研究发现HPD在减重及改善体脂方面优于LFD.研究表明，HPD对单纯性肥胖患者的血糖无明显影响，但对T2DM患者有降糖作用。HPD的减重作用与其增加饱感有关，也与其生热作用和促进Ghrelin和神经肽Y的分泌有关；另外它还可促进肠道分泌胰高血糖素样肽-1（GLP-1）及抑胃肽（GIP），间接增加胰岛素分泌。长期HPD的肾脏安全性一直是临床关心的问题。目前有证据表明，在肾功能正常时，HPD未见到不良影响；但在肾功能不全时则可加速肾功能不全的进展。

4.低碳水化合物饮食（low-carbohydrate diet，LCD）：

也是一种常用的治疗饮食，最早用在癫痫的治疗上。每日碳水化合物总量在20~50 g或碳水化合物占总热量的10%即为LCD.LCD的脂肪比例相对较高，约占60%.LCD与LFD相比短期疗效好而长期疗效相当。且LCD较LFD更难以长期坚持。在血脂获益方面，LCD较LFD有一定优势，LCD还可短期内减轻冠心病风险因素如TG、极低密度脂蛋白胆固醇（ VLDL-C）、HDL-C，且升高的HDL-C可长期保持。国内新近的一项为期8周的研究用氢质子磁共振（ HRS）的方法来定量分析肝脏脂肪含量，结果发现LCD 8周可使肝内脂肪含量减少73.5%，短期内明显改善脂肪肝程度。

二、药物干预

科学合理的使用药物治疗能够有效帮助生活方式干预效果不佳或合并严重并发症的患者。以西布曲明、芬氟拉明为代表的中枢食欲抑制剂由于精神及心血管副作用已相继撤市，曾一度被报以希望的大麻素受体拮抗剂立莫纳班也由于可加重抑郁和自杀倾向而撤市。胃肠道脂肪酶抑制剂奥利司他能显著降低肥胖伴血脂异常患者的体重及TC水平，由于其完全在肠道发挥作用故临床应用安全性也受到了高度关注。传统药物二甲双胍在临床应用最为广泛且安全性高；目前新的药物靶点集中在黑皮素受体激动剂、神经肽Y受体拈抗剂及Ghrelin受体拮抗剂等，都是试图通过更特异的受体选择作用于中枢，从而发挥抑制食欲、增加能量代谢的作用。

三、减重手术

虽然饮食干预及药物选择的种类繁多，但外科手术治疗目前认为是远期疗效最好的方法。1991年，美国国立卫生研究院（ NIH）发布指南，推荐BMI≥40 kg/m2或≥35 kg/m2并有合并症的肥胖患者接受外科手术治疗。近10年来，由于腹腔镜技术的普及和发展，大大推进了减重手术的临床应用。

外科手术术式根据其机制主要分为限制性手术、吸收不良性手术和兼有限制及吸收不良性手术。限制性手术主要机制是减少胃的容积或食物流量，并不改变食物的流向，吸收不良性手术主要机制是减少胃肠容积及吸收面积、改变胃肠道解剖序列从而改变食物流向并调整胃肠道激素分泌模式。瑞典肥胖研究（ Swedish Obesity Study，SOS）是迄今样本量最大、随访时间最长的非随机对照研究，共纳入4047例肥胖患者，比较了3种不同术式与保守治疗对减重的效果，结果显示手术组平均体重在术后2年减少了23.4%，术后10年减少了16.1%，而保守治疗组体重在术后2年和10年分别增加了0.1%和1.6%.对于某些单基因突变或染色体缺陷引起的肥胖症如Prader-WiLli综合征等，传统保守治疗往往很难奏效，大部分患者多由于过度肥胖引起心脑血管疾病而过早死亡，手术治疗确能明显改善其代谢指标，有望改善其远期预后。但对于此类患者是否应该手术治疗目前证据不足、尚存争议，临床处理应个体化对待并充分知情同意。

对于肥胖相关性疾病如T2DM、血脂异常、高血压病、MS、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、变形性关节炎等，减重手术也有很好的疗效。国际糖尿病联盟（IDF）前任主席George Alberti教授指出：“减重手术干预肥胖伴T2DM是健康且性价比高的选择，其安全性也是可以接受的。对于严重肥胖的T2DM患者应及早考虑手术，而并非是拖到最后才采用的补救办法。同时Alberti教授认为对于亚裔人群，选择手术的BMI切点应该酌情降低。

基于手术可以为肥胖伴T2DM患者带来诸多改善代谢的益处，2009年美国糖尿病学会（ADA）在T2DM治疗指南中正式将其列为治疗肥胖伴T2DM的措施之一；2011年，IDF正式承认手术可作为治疗肥胖伴有T2DM的方法；同年，中华医学会糖尿病学分会和中华医学会外科学分会也就此达成共识。尽管其良好的疗效已被近30年国内外的临床实践反复证实，但手术成功的关键还在于病人的选择和术后的长期随访和管理。

四、心理干预

现代医学模式的改变要求我们在关注疾病本身的同时还要关注患者的心理状态和行为。肥胖既是一种躯体疾病，也可以理解为是一种行为疾病。因此，认知和行为干预也非常必要。国外的一项社区调查发现，13~18岁青少年中1.6%患有BED，而在成人中这个比例更高。BED患者多有一些共性，如性格冲动、生活不规律、低收入、家庭不和睦、人际关系差等，这也提示在治疗上可以从以上几个方面入手。认知行为治疗（ cognitive- behavioral therapy）非常复杂，涉及面较广。要通过问卷等形式评估其个体状态，如情绪倾向、进食动机、自我评价、认知障碍、家庭生活习惯、家庭氛围、生存质量等，再采用针对性的行为心理辅导，以达到能自觉控制情绪并节制食欲的目的，它是改善BED的有效手段。我国对心理行为干预肥胖这一方面认识尚不足，研究较少，今后应投以更多的关注、加大这方面研究的力度。

总之，肥胖既是一种生活方式疾病，也是一种身心疾病，涉及基因背景、生活方式、社会文化、个体认知等多方面因素；需要社会、医院、社区、家庭及学校等充分认识、密切携手、加强教育、防治并举；也需要临床医生全面了解各种减重方法的机制和适用人群及范围，合理选择，巧妙运用；更需要内科、外科、营养科、心理科等专业的医生建立多学科合作模式，探索符合我国各地区情况的临床路径和管理办法。