PCI术后双抗到底需多久？

PCI术后DAPT时间：仍无定论

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)置入药物洗脱支架(DES)后，由于术后血管损伤修复、支架内皮覆盖需要一定的时间，因而有效的双联抗血小板治疗(DAPT)十分必要，以预防晚期或极晚期支架内血栓形成，减少缺血性心血管事件的发生。

上海交通大学医学院附属瑞金医院沈卫峰教授介绍，近年来人们致力于探讨DAPT最佳时间间期，以达到获益与出血风险的平衡。目前大多数指南均推荐PCI术后DAPT至少12个月。随着DES工艺和性能的改进以及介入技术(包括影像学)的提高，临床医生提出，能否在应用新一代DES后不必使用12个月DAPT?

PRODIGY(2011年)、RESET(2012年)、EXCELLENT(2011年)研究等提示，在做决策前，须根据患者的临床情况[急性冠脉综合征(ACS)、糖尿病、慢性肾病等]、冠脉病变情况和介入治疗特征作个体化风险分层。

近年来，新型口服抗血小板药物(例如替格瑞洛、普拉格雷)开始在临床上应用，尽管这些药物具有更强的抗血小板作用，且不产生血小板抵抗，但应用这些药物的时间间期还需深入研究。

复旦大学附属中山医院葛均波院士、戴宇翔医师介绍，2014美国心脏学会(AHA)年会公布了具有里程碑意义的DAPT研究。该研究将9961例患者随机分为DAPT30个月组和12个月组，结果显示，DAPT30个月与12个月相比能够使支架内血栓发生率降低71%，延长DAPT时程可进一步减少主要不良心血管和脑血管事件(MACCE)达29%。研究表明，延长DAPT时程得到的额外获益抵消了增加的出血风险，但这一研究发现与目前介入心脏病学中DAPT时程越来越短的趋势“背道而驰”。

与此同时，2014AHA公布的另两项研究(ISAR-SAFE、ITALIC)却得到相反的结论，对于置入新一代DES的患者，DAPT6个月结局良好，没有证据表明延长DAPT时程能进一步获益，但出血损伤可能会增多。

Q中国医科大学附属第一医院高远医师：个人认为，随着介入技术的不断提高以及药物的改善和器械的改良，DAPT可能不需要那么长时间了。缩短DAPT的时间需要个体化，综合考量置入支架种类、病变特点、术者经验技术等。应用DAPT时还要平衡出血的风险，术前评估患者对DAPT药物反应的检查应予以客观全面看待、个体化分析。

华中科技大学同济医学院附属协和医院苏冠华医师：2014年《欧洲血运重建指南》更新为DES后使用6个月DAPT。(DAPT、ISAR-SAFE、ITALIC研究)之所以得出不同的结果，个人觉得可能与抗血小板药物的选择差异、DES的选择不同、研究纳入标准的不同等有关。请问，这些研究给我们带来的启示是什么?

A中国医学科学院阜外医院颜红兵教授：DAPT的最佳时间仍不确定

目前有5项研究(PRODIGY、EXCELLENT、OPTIMIZE、RESET和ITALIC)支持应当缩短DAPT时间。有4项研究(DES-LATE、ARCTIC-Interruption、DAPT、TL-PAS)支持应当延长DAPT时间。

新近一项荟萃分析汇总了主要的PCI后DAPT时间的临床试验，结果发现无论是否包括DAPT研究，全因死亡率、心因死亡率和非心因死亡率，延长或缩短DAPT时间均没有显著性差异。PCI后ADAPT时间可以缩短为6个月的前提条件是应用新一代DES、稳定性冠状动脉疾病择期PCI和有发生出血的高风险患者。

延长治疗时间未降低死亡率的原因分析

延长DAPT可以减少冠状动脉血栓性事件的发生，但延长治疗并没有带来死亡率的降低。其中可能的原因包括：延长DAPT增加出血事件;入选患者的风险程度不一致，ACS患者的血栓风险显著高于稳定性冠心病患者，这两类患者延长DAPT时间的获益可能存在差异;终止DAPT后3个月血栓性事件均有升高，提示冠状动脉血栓性事件可能是动态的连续过程，现有的临床研究DAPT时间可能远不能覆盖疾病的整个病程。

总之，临床中PCI后DAPT的最佳时间并不清楚，需考虑疾病性质、支架的种类、PCI的复杂性、患者的具体风险和如何联合使用(阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛/普拉格雷)以决策(即个体化治疗)。

上海交通大学附属胸科医院方唯一教授：自2006年有报告称第一代DES有迟发性支架内血栓形成增多的危险以来，有关DES置入术后DAPT期限的争议一直不断。最近多项相关研究结果不一，使这场争议更是“甚嚣尘上”。

梳理相关研究，我们可以得到以下启示：①在目前对支架内血栓高度重视的大环境下，应优化药物治疗及使用新型DES;②对于采用新型支架的临床研究，DAPT6个月即可达到满意的预防支架内血栓治疗效果。但由于事件发生率偏低的因素，研究是否纳入足够的样本量仍存有疑问;③延长DAPT时间可能减少血栓事件，但需警惕增加出血事件的风险。从大样本来看，这种延长治疗获益的是多数人还是少数人?是否存在为少数人而牺牲多数人的可能性?④在临床实践中，科学地根据患者具体情况权衡出血和缺血风险，制定个体化的治疗方案还需寻求更科学的评价方法和指标。