先天性髋关节脱位---髋臼加盖术

髋臼加盖术

　　髋臼加盖术是对髋臼浅而小，其前、上、后缘不能覆盖股骨头的先天性髋关节脱位的有效手术。手术是以人工方法在髋臼上半圆部分植骨以加宽、加深髋臼，稳定关节。

　　[适应证]

　　1.4～5岁以内的病儿经手法复位失败者，或不适宜于非手术疗法的5～9岁病儿，均可行髋关节切开复位术。年龄大、病理改变重者需辅以其他手术。

　　2.髋臼、股骨头相称，但臼较浅，髋臼角在45°以内的病儿，可在切开复位的同时施行髋骨放置切骨术；如髋臼角大于45°，应施行髋臼成形术。

　　3.髋臼小而浅，不能容纳股骨头，应在切开复位的同时施行髋臼加盖术；年龄较大，股骨头脱位已不可能切开复位，假臼平浅，关节又很不稳定者，可考虑原地假臼加盖术，以改善功能。

　　4.股骨颈前倾角超过45°或颈干角在140°以上者（正常前倾角为15°，颈干角为120°～130°），应在髋关节切开复位的同时或二期手术行股骨旋转切骨术或内收切骨术。

　　5.成年先天性髋关节半脱位的病人；男性儿少年先天性髋关节脱位不适宜施行骨盆旋转切骨、髋臼成形或加盖术者，可旅行骨盆内移切骨术（chiari手术）。

　　6.15岁以上的病人不宜施行以上各种手术时，对严重畸形、关节不稳定、负重线不佳而引起髋关节或腰背部疼痛的病人，可考虑做改善负重线和稳定性手术（如股骨转子下切骨术或髋关节融合术等）。

　　[麻醉]

　　1.全麻。

　　2.基础麻醉加骶管麻醉或硬膜外麻醉。

　　[术前准备]

　　除一般术前准备外应作下列准备：

　　1.准备消毒的骨牵引针、弓、绳备术中牵引用。应在骨科手术床上手术，准备会阴立柱和足牵引架。

　　2.术中须摄X线片。

　　[手术步骤]

　　1.体位　仰卧位，病侧臀部垫高30°。

　　2.切口、显露　可用髋关节前外侧切口或外侧切口显露（见髋关节显露途径）。注意皮肤消毒后包扎时，露出胫骨粗隆部备作骨牵引用。

⑴弧形凿开髋臼上方骨质	⑵下压加盖，楔形植骨
图1　髋臼加盖术

　　3.髋臼加盖　切开复位后，将上方多余的关节囊切除，但需保留臼缘外1～1.5cm宽的关节囊以覆盖股骨头，将这一部分关节囊修薄成2mm后缝合（太厚会使植骨与股骨头间间隙太宽，容易发生脱位）。对髋臼过浅过小需加盖较大者，应先作胫骨粗隆部穿针作骨牵引，会阴部立柱为反牵引，使股骨头下降并维持在最佳平面，必要时摄片证实。然后，沿髋臼上缘的关节囊止点以远2cm的髋骨上，用圆凿凿一半圆形痕迹[图1 ⑴]（宽度应以能覆盖股骨头软骨部份为准），先沿髋骨面凿下2～3mm厚的骨质片，边凿边向下压，使之成为多数不全骨折的骨瓣覆盖股骨头；如有髋臼发育不良，则凿骨达到髋臼上缘时，沿臼顶向内侧凿进，至与股骨头相贴近。取髂嵴骨植入下翻骨瓣上方遗留的裂隙内嵌紧[图1 ⑵]，如不稳定即用克氏钢针内固定，最后摄X片证实加盖满意，髋臼角缩小至正常为止。如X片显示不满意处，应即予调整，直至满意。

　　对成人脱位已不可复位者，术前应先牵引松解软组织。切开显露后，术中牵引，直视下将股骨头牵引到并维持在最低平面。在股骨头与髂骨外面之间分离直至接触点。根据股骨头的大小，在髂骨面或假臼上设计能覆盖股骨头的上半圆带蒂骨瓣，因骨瓣呈扇形，可分成2～3瓣按前法下翻覆盖。裂隙以千层饼式取该处髂骨下翻，最后取楔形髂嵴填紧植入。带蒂骨瓣也可穿孔用丝线固定在附近关节囊上[图2]。

图2　高位髋臼加盖术

　　4.缝合、外固定　仔细止血后缝合髂腰肌腱和股直肌，成人假臼加盖者仅显露髂骨外面不需缝合该肌腱，逐层缝合切口，保持病肢在髋轻度屈曲、内旋和外展位、膝关节伸直位，作半人字石膏固定。

　　[术中注意事项]

　　1.骨瓣下翻加盖后，其上方裂隙中的楔形植骨块应嵌紧，不稳定者应用克氏针或其他内固定物固定牢靠，以防止植骨脱落而影响骨瓣下翻覆盖的位置。

　　2.加盖时，应牵引和维持股骨头在最佳位置和平面，只有术中骨牵引才能达到目的。这一措施十分重要，可预防加盖位置过高和预防术后股骨头上移，以致加盖移位而失效。为此，术中必须持续而稳定地骨牵引，直至半人字石膏固定好牵引针后才能撤除牵引弓及牵引力。

　　3.不能复位的髋脱位，加盖的位置要适当，过高不能有效地发挥作用，过低会影响关节活动和股骨头血运，应根据软组织挛缩松解后牵引而达到的位置来判定。

　　4.加盖的大小应以能稳定住股骨头而不会脱位为准，太小不起作用。对不能复位的病人加盖必须特别坚固，才能起到支持作用。

　　[术后处理]

　　1.加固植骨的钢针内固定于术后3周拔除，胫骨粗隆部牵引钢针在术后6～8周拔除，石膏外固定在术后8～10周拆除，证明植骨愈合后逐渐锻炼下肢活动和负重。

　　2.同“切开复位术”。