JCI：CAR-T细胞治疗对复发或难治性急性B淋巴细胞白血病有神奇效果！

Figure 2. Serious toxicity due to CRS is mainly seen in B-ALL patients with high BM-tumor burden.

Figure 4. Kinetics of CAR–T cell expansion, migration, and peak blood levels in relation to cell dose.

这个临床试验是目前规模最大的以CD19为靶点的CAR-T实验；这还是首次给患者回输「助手」T细胞和「杀手」T细胞，两种CAR-T细胞的免疫治疗临床研究；本研究还首次清晰的探究了细胞回输剂量和治疗结果之间的关系。

为了庆祝研究中心取得的骄人成果，研究所新闻中心的Susan Keown以志愿者Kristin Kleinhofer的治疗历程为主线写下了5000多字的感人长文，Keown以专业细致、通俗易懂的笔触详细地介绍了CAR-T治疗的过程、风险与未来（2）。

对Kristin Kleinhofer来说，「追寻希望」这四个字现在已经成了她生命的全部。

2010年Kleinhofer被诊断为白血病，经过治疗之后她的病情得到缓解，然而仅仅过了一年半，血癌又卷土重来，这回病魔变得更加强大。就在此时，她选择了「追寻希望」这四个字作为她的口头禅，支撑着她继续前行。希望支撑着她和她的家人不停找寻新的治疗方法。最后，她们满怀希望追寻到了西雅图，去参加一个早期的临床试验，这种临床研究项目在全国也是屈指可数，具体方法就是把她的免疫细胞进行遗传改造，然后利用这些免疫细胞杀死她体内的癌细胞。

如果不告诉你，你会觉得她竟然是个癌症晚期患者么

「我不停的祈祷，希望我可以参与到这项临床试验，最终我如愿以偿，」41岁的Kleinhofer说，「然后，我希望这种疗法能够起效，因为已经没有什么可以留下的了。也没有其他的选择。当时那就是我最后一个希望。」

本周一，领导她免疫治疗临床研究的研究人员出版了他们一期研究结果：Kleinhofer是那起作用的93%里的一员，所有的志愿者都患有B细胞急性淋巴细胞白血病（ALL），他们自己经改造后的T细胞杀死了他们体内所有的癌细胞，他们的病情完全缓解了，尽管在这之前其他所有的疗法对他们都没有效果。

「这些过来参加临床试验的患者几乎都没有其他的选择。因为他们身患难治的急性白血病。但是我们缓解了这么多人的病情，给了他们向前的希望，」本研究的领导者，Fred Hutchinson Cancer Research Center的Cameron Turtle博士说。

Cameron Turtle博士

发表在JCI上的这篇文章，数据来源于30名成年ALL患者，他们都接受了免疫细胞遗传改造治疗，这种方法就是大名鼎鼎的CAR-T免疫治疗。这项研究由NCI、Hutch的衍生公司Juno、私人慈善家和一个华盛顿州的研究基金资助。这项临床试验设计的初衷是评估细胞治疗的安全性，并为今后的改进打基础。

「在早期的临床阶段，你只能不停的学习。你没办法预料到早期临床试验会取得这样的结果。这也是为什么这个响应率是如此不平凡的原因，」Fred Hutch的David Maloney博士说。

Kristin Kleinhofer和David Maloney

Maloney和Turtle警告到，这项研究还处于早期阶段，至于患者的病情能不能长期缓解，现在下结论还为时尚早。

「研究结果真是让人欢欣鼓舞，尤其是短期数据实在是太好了，但是我们需要更长时间和更多的研究，去了解这种治疗方法的长期影响，」Turtle说。

「我要不停地战斗」

Kleinhofer的癌症开始的悄无声息 – 开始的时候就是在头顶上有个小肿块。她以为这是一个囊肿。实际上她猜错了。

2010年8月的一天，Kleinhofer在她的办公室里接到一个电话，电话那头告诉她，她得了白血病，当时Kleinhofer只有36岁。从接到电话感觉天旋地转的那一刻算起，Kleinhofer接受了为期两年的化疗。但是这两年的化疗只给她带去了1年半的缓解期。

Kristin Kleinhofer第一时间在社交网站发布临床研究报道

那些标准的化疗方案对Kleinhofer不再起作用，因此Kleinhofer又在斯坦福接受了一个还处于实验阶段的化疗临床试验。于此同时，她的医生开始尝试骨髓干细胞移植治疗。在接受骨髓移植时，医生会利用化学和射线清理掉患者患癌的血液和免疫系统，然后将健康人的骨髓移植给患者。但Kleinhofer这条路也被阻断，因为与捐赠者配型失败，又找不到其他有合适配型的人。即使在这种情况下，Kleinhofer，她的医生和她的家人依旧保持乐观，他们希望会发现另一种方法。

「在大事发生在你身上之前，你永远不会知道自己有多么强大，」Kleinhofer说。「不管结果是什么，也不管这个旅程会通向哪里，我时刻准备去战斗。我认为我可以做我想做的任何事情，即使我的生命很短暂。」

Kleinhofer的医生曾经跟她提到的另一个可能的选择：去参加CAR-T细胞治疗试验。Kleinhofer的妈妈，Janet Perucca-Kleinhofer，一边照顾Kleinhofer接受化疗，一边帮Kleinhofer寻找配型合适的供体，又开始研究CAR-T这个陌生的概念，而且越研究越兴奋。

「利用人的身体战胜癌症，我觉这个实在是太有意义了，」Perucca-Kleinhofer说。

在骨髓移植匹配失败后，Kleinhofer和她的母亲坚持去追寻免疫治疗临床试验。 Kleinhofer的加州医疗小组致电CAR-T的研究人员，询问Kleinhofer是否有资格注册他们的临床研究。最后，似乎只有这一个可能性：参加Fred Hutch CAR-T细胞免疫治疗临床试验。

「它们就像Pac-Mans游戏里的小精灵」

和Kleinhofer一样，所有前来参与临床试验的志愿者，都是身患重疾，要么是治疗后复发，要么是治疗无效，并且他们都经历过1到11轮的化疗，其中11个患者甚至已经完成了骨髓移植。

本次临床试验招募的志愿者「都是病入膏肓的，」Turtle说。 「他们已经接受了所有可能会帮助他们的传统治疗方法。这里面有些人尽管预后不佳，但是当你和他说话的时候觉得他还好；另外一些人则病的非常非常厉害，他们已经没剩多长时间了。」

实际上在加入CAR-T细胞治疗临床研究试验之前，Kleinhofer的生命也进入了倒计时，「当时我真是害怕死了，」Kleinhofer的母亲，Perucca-Kleinhofer说。 「只有等待。我们能准时开始治疗吗？」

她做到了。在2014年的秋天，Kleinhofer前往西雅图，见到了Maloney，Maloney跟她说了CAR-T细胞治疗的策略和参与试验的风险。最终，她她毅然决然地报名参加。

「如果你愿意抓住这次机会，你就要接受『好吧，我不知道我的身体会发生什么，甚至连我的医生也不知道』这样的事实」Kleinhofer说。「但是你要去试试。因为你希望它可以治愈你。你必须坚持到底。」

开始为Kleinhofer的治疗做准备了。Kleinhofer的治疗团队从她身上提取T细胞，他们利用一种特殊的病毒将基因片段运送到T细胞内，这个基因是用来制造CAR（chimeric antigen receptor，嵌合抗原受体）的，T细胞内合成的CAR会排列在T细胞表面，帮助T细胞识别并杀死携带有特殊标记的癌细胞。在这个临床试验中，T细胞表面的CAR会识别癌细胞表面的标记CD19。两周之后，这种携带有特殊CAR的T细胞（CAR-T），就在实验室里繁殖出数十亿的后代。至此Kleinhofer的CAR-T就准备好了，就等着回输到她体内，寻找并杀死所有的癌细胞。

2014年11月19日，是Kleinhofer接受CAR-T接受回输的日子。

那些CAR-T已经在全程冷链的条件下，运送到西雅图癌症护理联盟的输液室，装着CAR-T的透明液体袋子挂一个静脉输液杆上。 Kleinhofer，她的妈妈，和她的男友Benny Juarez，都穿着印着「追寻希望」的T恤衫。一些护士听说输液室里在做她们早有耳闻，却未曾谋面的CAR-T细胞治疗，都争相过来观看。照片上每个人都在微笑。

 「护士门都很激动。Maloney博士也很激动。这个治疗项目实在有太多让人兴奋的地方。你去化疗的现场不会有这种兴奋感，那种新科技带来的美好感觉。」Juarez说。

花了不到一个小时的时间，CAR-T细胞就通过Kleinhofer的手臂进入了她的身体。CAR-T细胞「在我想象中，他们就像Pac-Mans游戏里的小精灵，在我体内游来游去，吃掉那些癌细胞。」Kleinhofer说。

缓解之路

在本次临床实验中，输入Kleinhofer体内的CAR-T细胞是非常独特的，它们是「助手」（CD4）T细胞和「杀手」（CD8）T细胞按照1：1混合而成的，这两种T细胞都携带有识别CD19的CAR，它们由Fred Hutch的Stanley Riddell博士设计的。顾名思义，「助手」T细胞的作用就是协助「杀手」T细胞杀死携带CD19标记的癌细胞。

在其他的CAR-T细胞治疗临床试验中，Maloney说，研究人员「使用它们能获取的一切，」这意味着被安装CAR的T细胞都是随机的，每个患者接受的两种类型T细胞的比例都是不同的。

通过构建一个特定比例的「助手」T细胞和「杀手」T细胞CAR-T产品，研究人员可以将患者的表现与细胞的剂量关联起来。

「如果你不知道输入细胞和患者反应之间的关系，你的产品就没有办法进一步改进，」Turtle说。「如果你的产品里面存在一个随机变化的因素，你就不知道剂量与你做的事情之间的关系，后面真的就没办法改进了。」

低，中，高剂量的细胞似乎都会引起症状缓解。研究人员的报告显示，CAR-T细胞可以消灭任何地方出现的癌细胞，无论是在骨髓还是遍及全身。

在本研究中，有两个患者的病情没有得到缓解，这两个人骨髓中的癌症在试验初期相对较小。其中一个人最终接受骨髓移植，后来疾病又复发了，又重新加入试验，最终在高剂量CAR-T的攻势下终于缓解了。

研究人员称，在接受CAR-T回输之后，很多人都会出现副作用。在回输之后的两个星期内，最常见的副作用是细胞因子释放综合征，主要表现为高烧和低血压。还有一半的志愿者会经历意识模糊等严重的神经性副作用，但是几乎所有的副作用都是暂时的。

研究人员发现，最可能出现严重副作用的是骨髓里面癌症比较多的患者，以及CAR-T细胞回输后出现大量增殖的患者。此外，最初有两个志愿者由于接受CAR-T剂量过高，经受了严重的毒副作用，其中一个因此死亡。（本研究中共有2名患者死去）

「CAR-T治疗的毒副作用会非常严重。我们正在控制它，我们希望CAR-T治疗是安全的，实际上，我们已经使得它变得安全了，」Maloney说。

研究人员改变了他们的方法：很少给志愿者回输高剂量的CAR-T细胞，对于那些身体肿瘤负担已经达到极限的患者，我们给他回输最低剂量的CAR-T细胞。这个策略似乎有帮助。

Kleinhofer说，对她而言，CAR-T细胞治疗的毒性与化疗相比真的没什么，化疗的副作用从长期的疲劳，到皮肤脓肿，再到心脏损伤。在回输CAR-T细胞之后，她因为细胞因子释放综合征住了5天院，在这期间她血压骤降，高烧到39°，还伴随着寒颤和全身疼痛。她早上醒来的时候，会发现汗水浸湿了她的病员服，整天情绪低落。但这都是暂时的。

「说真的，一个星期之后，我就感觉好起来了。我浑身充满了能量，我甚至还去了两个景点逛了逛，在Space Needle呆了两个小时，然后是Ferris wheel，」“Kleinhofer指向海滨的Great Wheel说。 「如果是做化疗，这简直是不敢想象的。」

「最好的圣诞节礼物」

2014年11月，由于之前的化疗削弱了Kleinhofer的免疫系统，导致她感染了细菌，于是她不得不又在医院里呆一周。就是在那一周，她得知了自己CAR-T治疗的结果。

「我收到了这个好消息，我的病情已经缓解了。在我体内再也找不到癌细胞了。并且我之前的染色体异常也消失了，这实在是太好了，」Kleinhofer说。「真是太完美了。这对我和我的家人来说，是最好的圣诞礼物了。」

负责管理Kleinhofer健康状况的Maloney博士感到非常高兴，CAR-T细胞按照他的意愿工作了。

「从我们的角度来看，在所有的治疗手段都对她无效的时候，是我们缓解了她的病情，」他说。 「在斯坦福经过多轮治疗失败后，她被转到我们这里。在最没有希望的时候，我们给她回输了CAR-T细胞。这些细胞的作用出奇的好，而且相对而言这种方法毒副作用最小。」

对于Kleinhofer和许多其他试验参与者而言，一开始的时候回输的CAR-T并没有结束病魔对他们的折磨。有些人还是复发了，紧接着又回输了CAR-T细胞。还有两个人卷土重来的癌细胞居然没有CAR-T识别的标记CD19了。

Kleinhofer一直没有复发。但对于她来说，由CAR-T细胞治疗带来的缓解只是给了她一个完成骨髓移植的机会。2015年2月，Kleinhofer在SCCA接受了脐带血造血干细胞移植，对于找不到合适成年供体的患者来说，脐带血造血干细胞移植是他们另外一个选择。

这个试验「给了我病情缓解的希望，因此我才能去做这个移植治疗，」Kleinhofer说。「接下来我的另一个愿望是：我的移植手术可以给我更多时间，直到免疫治疗的问题都被解决掉。」

Maloney and Turtle说，还需要对那些接受了CAR-T细胞治疗的患者进行长时间的随访，探究移植治疗是不是最好的出路。

「没有人知道这个问题的答案是什么，」Maloney说。「我认为对于某些患者而言，CAR-T足以控制他们的病情。但是我们对此并没有十足的信心。」

展望未来

按照FDA对基因治疗的要求，研究人员计划对那些接受CAR-T细胞治疗的患者随访至少15年。他们现在还在招募更多的ALL、非何杰金氏淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma）和慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia）患者加入临床研究。目前在西雅图儿童医院，一个面向儿童和青少年的CAR-T细胞治疗临床试验也正在招募患者。

与此同时，很多研究人员已经开始对这种疗法实施改进。

「这仅仅是个开始，」Turtle说。 「我们的缓解率已经超过90%了，这听上去真的很美妙，但是要确保他们能持久的起作用，我们还有很多工作要做。我们要研究哪些患者最能从中获益，同时将这种疗法扩展到其他的疾病中去。」

从长远来看，Turtle说，他希望看到免疫疗法可以攻克难以治疗的实体瘤，因为实体瘤有抵御免疫系统攻击的能力。「在面对其他疾病的时候，这种疗法不会一鸣惊人，」 他说。「现在还需要大量的基础研究支撑。这也正是我们希望看到的发展方向。」

Kleinhofer仍旧有很多期待，尽管她已经直面过苦难巨大的挑战，包括去年夏天移植后感染导致她瘫痪，但是她对未来还是很乐观。她的态度深深打动了Maloney，尽管现在他们天各一方，但是Maloney仍旧参与到了Kleinhofer的健康护理。

「没有什么能打倒她，」Maloney说。「即使她四肢瘫痪，她还是喜欢说，『我会度过这个难关。』这真是太不可思议了。」

Kleinhofer合成的这张照片上写着「热爱生活」、「勇气」、「信念」

Kleinhofer现在拄着拐杖行走，重建耐力以完成每日的计划。她想恢复的足够好，这样她明年就可以去希腊群岛旅游了，那可是她魂牵梦绕的地方。现在她也开始思考如何去帮助其他人面对癌症，把帮助她渡过最艰难五年的那个希望带给他们。

「我希望可以把我学到的免疫治疗、脐带血等所有知识教给其他人，希望这些在将来能够帮到他们，」她说。「还有一些患者也在等待，等待希望，等待能够帮他们战胜癌症的新方法。」

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