长城会 2014：常见急诊危重症如何处理？

随着急性心肌梗死（AMI）等重大急症发病年龄日趋年轻化，急诊危重症近年来受到越来越多的关注。今年长城会也加重了急诊危重症论坛的分量，日程由原来的1天增加到现在的3.5天，除了学术报告外，还有一系列病例讨论和培训工坊，内容丰富实用。

高龄AMI患者早期如何再灌注治疗

AMI已成为老年患者死亡的主要原因。GRACE登记研究显示，患者年龄每增加10岁，AMI死亡率升高近1倍。老年AMI患者及家属易因对疾病认识不够、对介入治疗本身和治疗费用存在顾虑等原因拒绝急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗，错过最佳治疗时机，预后不良。因此，对高龄患者应在AMI最佳时间窗内综合考虑各方面因素，选择安全有效的再灌注治疗策略。

高龄AMI的特点

临床症状及心电图表现不典型

高龄AMI可表现为无症状心肌缺血，常以不典型胸痛、呼吸困难、意识模糊、胃肠道或休克症状为主。NRMI登记研究显示，65岁以下AMI患者出现典型ST段抬高者占96.3%；而在≥85岁患者中仅占69.9%，合并左束支传导阻滞者却高达33.8%。

易出现严重并发症

高龄AMI患者合并其他疾病的概率较高，发生心力衰竭、肺水肿、休克和恶性心律失常的可能性更大，病死率更高。GUSTO-Ⅰ研究中，65岁以下的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者30天病死率为3.0%，而≥85岁患者病死率升高10倍，达到30.3%。

不易得到有效再灌注治疗

主要原因是延迟就诊、症状不典型、心电图改变不典型或合并再灌注治疗禁忌证。此外，高龄AMI患者复杂多支血管病变较多、梗死相关动脉判断困难、完全血运重建比例低。患者和家属的意愿及有关老年患者的STEMI再灌注治疗研究证据较少也是重要的影响因素。

急诊PCI可明显改善预后

在MITRA研究中，尽管高龄患者接受再灌注治疗率明显低于年轻组，但高龄组再灌注治疗降低死亡率更为明显。

高龄STEMI患者急诊PCI优于溶栓

GUSTO Ⅱb 研究发现在所有年龄组，急诊PCI预后优于溶栓治疗，70~79岁的患者30天死亡率或再梗死率也明显降低。另外，一项荟萃分析显示，急诊PCI较溶栓可显著减少70岁以上患者死亡。

然而，80岁以上老年患者的再灌注成功率较低。虽然老年患者急诊PCI优于溶栓，但随年龄增加的不良预后并未改变。GUSTO-Ⅱb 研究血管成形术的亚组分析显示，患者年龄每增长10岁，30 天死亡率或再梗死率升高1.32倍。

总之，急诊PCI能够改善老年STEMI患者预后并避免了溶栓治疗带来的颅内出血风险，因此在有条件的心脏中心，PCI应该成为有适应证的老年患者再灌注治疗的重要选择方式。

高龄AMI患者急诊PCI注意事项

①高龄患者行PCI治疗风险大、并发症多、死亡率高、预后不良，医生应与患者家属充分沟通；

②多支血管病变常见，急性期一般只处理梗死相关血管，如需完全血运重建，可考虑分次完成，减少手术风险；

③尽量减少对比剂用量，最好应用等渗对比剂，注意围术期水化，保护肾脏功能；

④合并心衰的患者，应考虑主动脉内球囊反搏，必要时做好急诊冠状动脉旁路移植术准备；

⑤合并外周血管疾病多见，要注意避免损伤外周血管等并发症，必要时可考虑长鞘管或桡动脉途径行介入治疗；

⑥抗栓治疗的同时应高度关注出血风险，建议对老年人进行常规出血风险评估，对出血风险较高的患者加强监测，平衡抗栓与出血风险，可考虑使用新型抗凝药物（如比伐卢定），必要时应用抑酸剂、胃黏膜保护剂等。