处方正确 疗效未必佳——病例报道与分析

　　作为一名呼吸内科医师，在治疗哮喘时，不能满足于处方是否正确、是否符合治疗指南，还应重视反复教育，重视患者对吸入装置的使用方法是否正确？患者的依从性是否好？患者是否做到了对周围环境的有效控制？这些问题都十分重要。惟有如此，才能使更多患者达到哮喘控制目标！

　　——南京医科大学第一附属医院呼吸与危重症科 殷凯生　　

　　案例1  错误使用气雾剂

　　病例简介

　　患者男性，67岁，退休工人。因发作性咳喘4个月到单位职工医院就诊，被诊断为“支气管哮喘”，给予吸入激素布地奈德和短效β2受体激动剂沙丁胺醇气雾剂吸入治疗近1个月，但咳喘无改善。

　　患“过敏性鼻炎”3年，儿子和孙子均患“支气管哮喘”。

　　体格检查：两肺闻及散在哮鸣音。

　　实验室检查：血常规示白细胞计数7.1×109/L，中性粒细胞 67.9%，嗜酸性粒细胞 6.5%，血小板计数 160×109/L。

　　诊治经过

　　患者坚持吸入治疗，依从性好，但哮喘仍得不到控制。医生反复询问后，让其演示吸药过程。患者将硫酸沙丁胺醇气雾剂上下摇晃后张口，将喷口对准口腔连按2下，过程流畅自然，却连气雾剂的盖子都未打开。患者表示从不知道吸药还须打开气雾剂盖子，甚至不知道盖子的具体位置。

　　打开气雾剂盖后，可见在患者喷了近1个月的气雾剂盖子里沉积有一层厚厚的白色药粉（下图）。

　　图没有打开盖子就喷药的气雾剂（盖子里面沉积了厚厚的白色药粉，未能掌握正确的吸药方法是导致该患者治疗无效的原因）

　　病例评析

　　尽管处方正确，但由于患者每次都未打开气雾剂盖子，因此患者从未吸入任何药物。

　　由于吸入途径给药可直接作用于靶器官、所需药物剂量小、呼吸道局部药物浓度比口服或静脉给药后更高，具有起效快、作用强和全身不良反应小等优点，因此目前主张尽可能采用吸入途径给药治疗支气管哮喘。

　　但是，吸入途径的疗效与吸入装置的性能及哮喘患者能否正确使用密切相关。有研究显示，医师不指导患者，让其自己阅读说明书后用药，近50%的患者不能正确使用吸入装置。经3~4次反复指导和训练，可使90%的哮喘患者正确掌握吸入装置使用方法。因此，处方医师应反复指导并检查患者使用吸入装置的方法。否则就如本例患者，既浪费了药物也耽误了病情。

　　此外，在临床上，医师也经常遇到一些由于吸入糖皮质激素后不知道漱口而引起声音嘶哑或口咽部念珠菌感染的病例。此种情况，医师也应注意给予患者教育。

　　经验教训

　　只有重视对哮喘患者的教育，并对吸入装置的使用方法进行反复指导与核查，才能使哮喘药物获得理想疗效。

　　案例2   依从性差

　　病例简介

　　患者女性，36岁，公司职员。患支气管哮喘4年。长期在其他医院就诊，但治疗效果欠佳。

　　就诊时，患者携带有布地奈德福莫特罗粉吸入剂、沙美特罗氟替卡松粉吸入剂、硫酸沙丁胺醇气雾剂、吸入用布地奈德混悬液、孟鲁司特钠咀嚼片和缓释茶碱等各种哮喘药物。

　　诊治经过

　　患者看说明书后得知含糖皮质激素的布地奈德福莫特罗粉吸入剂、沙美特罗氟替卡松粉吸入剂和吸入用布地奈德混悬液可引起骨质疏松、高血压、糖尿病和肥胖；硫酸沙丁胺醇气雾剂和缓释茶碱可引起心慌、手抖、兴奋和心律失常；孟鲁司特钠咀嚼片可引起中枢神经系统的不良反应。由于担忧药物不良反应，患者未从来没有正规使用上述药物。

　　随后医生向患者介绍哮喘和药物知识，予中国哮喘联盟印制的宣传手册，通知其参加医院主办的科普及义诊活动，并建议其浏览中国哮喘联盟官方网站。

　　此后，患者定期到哮喘专病门诊，经9个月规范诊治，迄今已有8个月未再发作。

　　病例评析

　　支气管哮喘等慢性疾病患者的治疗过程中普遍存在依从性差的问题。对该患者而言，由于担忧药物安全性而致对治疗依从性差、病情控制不良。

　　现代医学之父希波克拉底早在2000多年前就已意识到这一点，他指出“患者在他们用药的问题上经常撒谎”。世界卫生组织专家沙巴特也认为“改善患者依从性对健康预后的效益影响远远大于改变某种特定治疗”，但调查显示，在发达国家，成年人慢性疾病长期治疗的依从性平均仅为50%。

　　患者依从性差的可能原因是复杂的，其中包括：① 药物因素，如吸入装置使用困难、治疗方案复杂、药物不良反应、药物费用高和药物获取困难等；② 非药物因素，如误解或缺少指导、担心药物不良反应、对医护人员不满、随访差、对疾病治疗信心不足、低估自身疾病严重程度、文化差异、对健康状况的认知不佳及不正确的预后分析、缺乏监督和培训等。

　　患者不遵照医嘱的情况包括：① 故意不遵守医嘱，即对疾病缺乏正确认识，不了解长期规律用药的必要性或担心药物严重不良反应；② 非故意不遵守，即因工作忙忘记用药等。

　　改善患者依从性的方法包括：① 提醒；② 简化治疗方案；③ 教育。对非故意不遵守医嘱的患者主要采用前两种措施，而对于故意不遵照医嘱的患者则须加强教育。与患者建立伙伴关系，定期随访，经常反复采用各种行之有效的方法教育患者是改善患者依从性的最有效措施。

　　经验教训

　　患者对治疗的依从性是影响哮喘控制目标能否实现的一个关键因素。临床医师不能只满足于根据指南开出正确处方，而应加强患者教育，关注哮喘患者能否遵照医嘱，否则无法达到哮喘控制目标。