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2018-05-30 王贵玉 医师报
美国结直肠外科医师协会（ASCRS）是北美地区结直肠外科医师的官方机构，肩负着结直肠专科医师培训、考核、继续教育等任务。5月19~23日，ASCRS在美国纳什维尔举行年会，作为北美地区结直肠外科领域的年度盛会，大会涵盖了结直肠外科的最新进展、专科医师培训、继续教育、患者健康管理等诸多方面的内容。
美国结直肠外科医师协会（ASCRS）是北美地区结直肠外科医师的官方机构，肩负着结直肠专科医师培训、考核、继续教育等任务。5月19~23日，ASCRS在美国纳什维尔举行年会，作为北美地区结直肠外科领域的年度盛会，大会涵盖了结直肠外科的最新进展、专科医师培训、继续教育、患者健康管理等诸多方面的内容。本次大会吸引全世界结直肠外科领域的专家学者积极参与。中国结直肠外科医生向与会者介绍了我国在经自然腔道取标本手术（NOSES）领域的新技术，得到参会专家和代表的认可，令人鼓舞。
哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科——王贵玉教授受邀出席本次盛会。并带来了中国学者的声音，王贵玉教授团队的手术视频“腹部无辅助切口经阴道拖出标本的右半结肠癌根治术”被评为优秀手术视频，在手术录像展播厅循环展播。本次也是王贵玉教授团队NOSES手术再一次在国外重要学术会议的展示，展现中国学者的微创理念和手术技巧。
NOSES属于微创中的微创，为微创治疗找到了的新方向。NOSES的定义是“使用腹腔镜器械、经肛门内镜（TEM）或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道（直肠、阴道或口腔）取标本的腹壁无辅助切口手术，术后腹壁仅存留几处戳卡疤痕。”可开展NOSES术的组织器官主要有结直肠、胃、小肠、肝胆及妇科肿瘤等。该技术通过使用常规微创手术器械，结合独特的消化道重建方式，以及标本取出途径，既保证了肿瘤的根治性切除，同时也能达到最佳的微创效果。
据悉，除了非常吸引人的录像展播环节外，ASCRS年会还采用主题发言并现场提问和评论、专家论坛、电子壁报展览、主题讨论辩论，主题培训等多种交流形式。有针对高年资医师的“workshop”手把手教学课程；以及青年医师培训课程，包括面试技巧等实用内容。
本次大会对于专业严谨执着的精神也同时体现在一些特殊的环节，包括缅怀在结直肠专业领域做出过突出贡献的大师级医生，并且在人文关怀和医学伦理等方面设置了专题研讨。
2018ASCRS | 美国结直肠外科医师年会会讯
四大亮点引爆ASCRS年会
▲哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科 王贵玉 发自美国纳什维尔
亮点一：直肠阴道瘘治疗建议
直肠阴道瘘治疗棘手，术后易复发，严重影响患者的生活质量。来自加利福尼亚州的Elizabeth Raskin教授强调，在直肠阴道瘘的初始评估和治疗中，必须首先了解病理学特点，如隐窝感染脓肿，炎症性肠病（IBD）或恶性肿瘤等。疾病活动期或感染状态时，治疗常失败。还应注重肛门括约肌功能评价，肛门功能将影响治疗方式的选择；英国的Phil Tozer教授介绍瘘的最新治疗方法，包括干细胞、生物材料、FiLaC？（瘘管激光闭合）、VAAFT（视频辅助瘘管治疗）等技术。
结合最新ASCRS指南和年会内容，笔者将相关治疗推荐做一总结：
产伤相关直肠阴道瘘、其他良性和症状轻微瘘均可保守治疗（2C）。产伤直肠阴道瘘可先保守治3~6个月。挂线引流有助于控制直肠阴道瘘相关的急性炎症或感染（1C）。
挂线引流可防止形成直肠阴道间隔脓肿，尤其是瘘管狭窄，阴道侧开口直径小，多个窦道者。对无法手术者，也有助于长期缓解症状。炎症、肿瘤或瘘的综合治疗前，挂线可控制急性炎症和感染，使后续治疗成功率更高。如挂线不能控制相关症状、炎症或感染时，可行转流性造口。
简单的直肠阴道瘘可选直肠推进瓣修补术（1C）。利用部分直肠壁皮瓣覆盖直肠阴道隔的缺损，最常用于修复简单的直肠阴道瘘，如合并肛门括约肌功能障碍，可行括约肌成形术。经会阴瘘管切开缝合术（EP）可治疗伴有严重肛门括约肌损伤的直肠阴道瘘患者（1C）。
将阴道瘘切开，转为类似Ⅳ度会阴裂伤，再依次缝合直肠黏膜、肛门括约肌、阴道黏膜及会阴皮肤，可治疗直肠阴道瘘伴严重肛门括约肌缺损排便失禁者，治愈率78％~100％，且肛门功能良好。其优点是同期修复括约肌，但手术复杂创伤大，需有经验的医生开展。对复发或复杂直肠阴道瘘，可用股薄肌或球海绵体肌（Martius术）转移修补术（1C），通常需转流性造口。
结肠直肠吻合并发症引起的高位直肠阴道瘘通常需经腹修补（1C）。低位直肠癌手术并发直肠阴道瘘的比例达10％。通常推荐转流性造口为初始治疗，控制感染，有些患者可治愈。
转流治疗失败，可重新行结肠直肠吻合、直肠推进瓣修补术，或臀部皮瓣修补术。放疗相关、复杂性、复发直肠阴道瘘，可能需要直肠切除，结肠下移或行结肠肛管吻合治疗（2C）。盆腔放疗导致的直肠阴道瘘，可以用转移肌瓣修补，袖状切除病变直肠肠管，结肠肛管吻合，或行预防性造口，同期或分期结肠肛管吻合。
以上列出一些治疗直肠阴道瘘的方法，仍缺乏高级别证据的支持。
亮点二：新颖的TaTME手术尚需完善
经肛门直肠全系膜切除术（TaTME）是近年学者们提出的一项新的手术方式。该种术式结合了直肠全系膜切除的原则和经肛门微创手术的理念，采用自下而上的手术方式，经肛门完成直肠全系膜切除。TaTME可以说是一项具有前景的技术。目前多数的研究都显示了TaTME的优势。本次会议主要分析了TaTME在美国应用的不足之处，并对TaTME的演变进行了介绍；开展了基于TaTME解剖内容的理论和实践操作的内容；TaTME视频展示和讲解。
与腹腔镜直肠全系膜切除术相比，美国学者认为TaTME具有更佳的手术视野，更完整的系膜切除，更好的短期疗效。但作为正在发展中的TaTME技术也存在一些缺点：
（1）关于TaTME疗效的评估，大多数为回顾性研究和病例对照研究，缺少多中心的随机对照试验；（2）国内外开展TaTME手术的均为大规模、高级别的医学中心，在规模较小的地区医院尚未开展。
（3）TaTME手术操作步骤多种多样，并不统一。这就给疗效的评估带来了很大的挑战。
（4）TaTME手术必须要经肛门操作，这就离不开新的手术设备，也就是经肛门操作平台。目前外科医生有的利用TEM平台辅助，有的利用腹腔镜设备辅助，会带来不同的手术视野和操作空间，因此要有统一的经肛门操作平台，才能更好的评价手术疗效。
（5）TaTME手术尚无明确的适应证。目前正在进行的随机对照临床试验COLOR Ⅲ研究提出的适应证：T3期肿瘤，环周切缘小于1 mm，且肿瘤未侵袭肛门内括约肌和肛提肌。在此研究中，TaTME手术的适用人群非常有限。TaTME手术能否适用范围更大的人群，还需探讨；（6）在手术相关的短期临床疗效中，TaTME已经存在优于传统腹腔镜手术的趋势。但是目前的研究，还缺少对长期疗效的评价。这些长期的因素包括，肿瘤患者的长期生存情况以及患者的肛门功能。
尽管TaTME有一定的优势，但尚不完善，对于一项新颖的手术技术，我们要秉持严谨审慎的态度。在肯定进步的同时，要认识到不足，从而合理化评价TaTME手术，为患者带来更多的获益。
2018ASCRS会议现场
亮点三：疫苗接种让肛门上皮内瘤变者受益
肛门上皮内瘤变（AIN）是肛门黏膜的一种癌前病变，是肛门癌的前兆。在美国尽管肛门癌十分罕见，但这种恶性肿瘤的发生率也在持续上升，在某些高危人群中，肛门癌的发生率可能会超过大肠癌。AIN和大肠癌的高危因素包括临床因素、人类乳头瘤病毒（HPV）感染和持续感染的相关途径的行为。而HPV感染最强的相关危险因素是人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、肛交和高危性行为。由HPV介导的生殖器官癌症的研究历史表明，感染HPV病毒株是导致AIN／肛门癌的另一种高危因素。因此在本次ASCRS年会上，针对HPV和AIN的关系也成为了一大讨论热点。会议主要从HPV研究中的问题、病理学和细胞学研究、AIN诊断等方面进行了研讨。
高危人群应常规筛查
AIN进展为肛门癌发生在一些个体身上已经有多年。对AIN和肛门癌的筛查以及对晚期AIN病变的治疗，在某些高危人群中是很合理的。尽管缺乏筛查和治疗结果的随机对照试验，但专家仍支持对高危人群进行常规筛查。通过肛门细胞学的检查进行筛查，类似于在宫颈癌筛查项目中进行的检查，以及通过高分辨率肛门镜（HRA）进行评估和直接组织学活检。AIN可以通过使用咪喹莫特、5-氟尿嘧啶和三氯乙酸等进行局部治疗，也可以选择电灼烧、激光等消融治疗。有研究表明，在高危人群接种疫苗来预防HPV病毒的研究中，AIN和肛门癌的发生率下降。
专家建议在高危人群中应考虑对AIN和早期肛门癌的筛查，以及对这些相关病变的治疗。通过肛门细胞学活检及HRA进行筛查，治疗包括局部治疗和消融治疗。而HPV疫苗的接种在一定程度上似乎降低了AIN和肛门癌的发病率。
AIN是肛门鳞状细胞癌的癌前病变。尽管认为AIN在一部分患者中进展为SCC，但进展的风险仍不清楚。
有证据表明，某些高危人群的进展风险升高，包括：（1）持续感染高危型HPV病毒株的患者；（2）HIV阳性的患者，特别是CD4计数低者；（3）与男性发生性关系的男性（MSM）；（4）HPV感染引起的生殖器官癌症（特别是宫颈癌）。这些群体将可能受益于加入正式的AIN筛查项目。
肛门上皮内瘤变的诊断、治疗和监测的程序
专家共识至关重要
AIN对诊断和治疗可能具有挑战性，因此可转诊至能够解释细胞学和病理学、进行HRA和治疗AIN的专家中心是至关重要的。最佳的治疗方式和时间间隔目前尚未确定，而且建议主要基于专家共识，并由当地专家推动。无论治疗方式如何，高级别AIN的复发率都很高，建议对有AIN病史的患者进行持续的监测。新的成像技术可以不需要组织学活检就能识别高危病变。
共聚焦激光显微镜（CLSM）已被证明至少与组织学活检一样有效，用于检测食管表面的鳞状细胞癌，可能对AIN的检测和分级同样有效。还需要进一步研究来确定CLSM在AIN中治疗的作用和功效。
综上所述，AIN是一种临床上重要的病变，许多临床医生经常不予以重视。虽然肛门癌仍然相对少见，但这种恶性肿瘤的发病率正在增加。随着有效的HPV疫苗普及，临床医生必须了解AIN，特别是在高危人群中，他们可能在接种疫苗中获益最多。
亮点四：成人先天性巨结肠 腹腔镜辅助手术显优势
成人先天性巨结肠症（AHD）系小儿先天性巨结肠症（HD）的迁延和缓发，是一种少见疾病。约占先天性巨结肠症的 4%~5%。多数患者在幼儿时期即有慢性便秘或腹胀，但症状较轻，未予诊治，随年龄的增长，症状渐重。成年后多因肠梗阻入院治疗。Alessandra Gasior 教授对这一疾病进行了详细阐述。AHD 必须明确诊断，否则手术处理会出现问题。
六大问题值得注意
如能追问到胎粪排出延迟病史，对诊断有参考价值；长期便秘是 AHD 的主诉，可追诉到幼年时；因此，在便秘病因不能解释时应考虑AHD。
长期便秘突然发生结肠梗阻并腹部触及粪石着，不应只行肠切开取粪石，而应寻找引起梗阻的病因。
在外院诊断 HD 并行根治手术者，如术后仍严重便秘，应详细询问及查阅手术记录，可能没有达到 HD 根治性手术；如无神经节细胞的直肠留得过长，甚至根本没有切除，拖出的近端结肠可能是移行段甚至痉挛段，也可能是吻合口狭窄。
钡剂灌肠结肠造影是诊断 ADH 的常用方法，摄片应包括全部骶椎和肛门标记。 ADH 短段型多见，如果骶椎和肛门标记未显示，则无法对 HD 进行分型甚至漏诊。
肛门直肠测压是诊断 AHD 的重要方法，其特征性改变是直肠肛门抑制反射消失，同时可评价术后便秘的其他原因。
诊断困难的患者可做直肠黏膜肌层活检和乙酰胆碱酯酶测定。
外科术式需个体化
AHD 的治疗分为保守内科治疗和外科手术治疗，但是 AHD 患者往往是因内科保守治疗无效就诊。AHD 手术治疗的术式主要有：
Swenson 术式：经腹游离直肠至齿状线上 2 cm ，切除无神经节细胞的肠管后端端吻合；此手术可能会引起尿失禁、大便失禁和性功能障碍。
Duhamel 术式：仅切除腹腔内病变肠段，完整保留直肠，在直肠和骶骨间分离出一腔隙，拖出肠管与直肠侧侧吻合，但是由于保留了部分无神经节细胞的直肠，术后出现特有的闸门综合征和反复发作的小肠结肠炎。
Soave 术式：是做直肠黏膜层面的分离，保留直肠袖状肌层，减少对直肠周围组织的影响，但是由于 Soave 术式保留无神经节细胞的直肠肌鞘，术后会出现残留肌鞘导致的功能性梗阻和排空障碍。
腹腔镜辅助 Swens- on-like 手术：前壁保留 1.5~2 cm，后壁保 留 1 cm，其优势是：（1）可以充分游离结肠，确保无张力吻合；（2）能够完整保留拖下肠管的边缘 血管弓，保证吻合口血运良好；（3）尽量紧贴肠管的游离，最大限度减少对周围组织的影响，而且能够游离到接近齿状线上 1 cm水平，翻出并切开结肠，仍然是紧贴肠壁游离，不仅能够减少对周围组织的影响，而且保证肠壁切缘精准和完整；（4）全层对全层吻合，保证良好的对合；（5）吻合口呈斜行椭圆，吻合口狭窄发生率降低；（6）吻合口暴露良好，直视下精准缝合；（7）避免 Soave 手术肌鞘和 Duhamel 闸门相关 并发症。
总之，成人 HD 根治手术的术式选择首要的是患者结肠的病理状况，术式选择需个体化，手术者个人的临床经验也很重要。
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好文.值得点赞!认真学习了.把经验应用于实践.为患者解除病痛.
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