麻醉与加速术后康复

加速术后康复（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）是由丹麦的外科医生H．Kehlet教授提出的围术期管理新理念。该理念强调临床多学科合作（Multi-displinary Team，MDT）的重要性，倡导在术前、术中及术后采用一系列有循证医学证据的围术期优化措施，最大限度地减少病人围术期应激反应，促进器官功能早期恢复，使病人机体尽快恢复到术前状态，从而降低术后并发症发生率和死亡率，缩短术后住院时间和减少住院费用。

ERAS促进术后康复的临床意义被一系列权威文献所肯定，其理念在国内外医学领域得到普及和快速发展。包括胃肠手术、胰腺手术、泌尿外科手术、心胸手术等众多学科的国际组织均制定了该领域的ERAS指南。近年来，国内麻醉学专业和外科的多个专业正在尝试和实践ERAS围术期管理，本文就麻醉学科在践行ERAS中应有的作为和地位加以分析和阐述。

一、麻醉贯穿ERAS围术期管理

麻醉学科需要逐步向围术期医学转型，因为临床麻醉涵盖了ERAS围术期整个过程。

术前评估和术前预康复（Prehabilitation）的理念正成为临床努力的目标。倡导术前早期介入，麻醉医生在术前麻醉门诊对病人进行健康及风险评估，决定术前必须的检查，减少不必要的干预。同时回顾并优化术前用药，给出相应的调整方案或专科就诊建议。

传统医学要求病人术前1 d夜间开始禁食，这一直作为标准的禁食水方案，然而，循证医学证据提示，术前夜间开始禁食与术前2 h之前还可以饮水的病人相比，胃容量并不减低，胃液pH值也没有明显差异。欧洲麻醉学会目前推荐的临床指南是术前2 h禁水，6 h禁固体食物。通过术前2—3 h给予含碳水化合物的液体，可降低应激反应，使病人得以在非饥饿状态下度过手术麻醉，从而加快术后恢复，缩短住院时间。

此外，术前预康复策略倡导术前三联方案以提高机体的功能储备，即鼓励病人术前适度的运动、加强营养以及心理呵护与调节。麻醉方式的选择是ERAS管理的重要组成部分，其核心是降低病人的应激反应。与全身麻醉相比，神经阻滞和椎管内麻醉具有镇痛良好、减少疼痛慢性化、对胃肠道影响小、保护免疫功能等优点，其优势已被大量随机对照试验证实，成为许多ERAS指南中所推荐的麻醉方式。但随着腹腔镜等微创手术大量开展，病人的创伤和炎症反应得以减轻，同时术后疼痛缓解，对此类病人采用椎管内麻醉是否仍具有优势，还有待于大规模随机对照研究的证实。

目前，为降低应激，ERAS倡导联合麻醉，即全身麻醉联合局部麻醉或区域阻滞，包括单次腰麻、腹横筋膜平面阻滞、切口局麻药浸润等。ERAS强调目标导向液体治疗方案，液体治疗应该以生理指标为终点，病人术中的输液量和输注液体种类，应当在血流动力学监测下以最佳心输出量为原则。在保证血容量的情况下，酌情采用升压药以维持平均动脉压，保证腹腔脏器的血供。

此外，术中体温维持也是ERAS麻醉管理中的重点之一。尤其强调在术前等候区对病人进行预保暖，可有效抑制麻醉诱导前核心部位热量到外周的再分布。术中维持手术室内温度、应用加热装置、预热输液等都有助于维持体温。同时为预防手术感染，应注意预防术中高体温发生，尤其对于手术时间较长、覆盖较多、小儿或者合并全身感染病人。

术后镇痛方面，硬膜外镇痛曾是开腹手术公认的最佳镇痛策略。但目前可能正在受到挑战。有研究表明，与其他方式相比，硬膜外镇痛并不缩短开腹手术后住院时间，且术后并发症发生机率无差异。而对于腹腔镜手术，越来越多的证据表明ERAS中硬膜外镇痛并不作为腹腔镜手术后的推荐镇痛方式。

因此，ERAS提倡根据病人的全身情况及手术创伤，实施个体化的术后多模式镇痛，其内容包括术前非甾体炎抗炎药超前镇痛、硬膜外镇痛、病人自控静脉镇痛、静脉利多卡因、持续伤口浸润、鞘内注射、神经阻滞等方法。通过多模式镇痛，可减少阿片类镇痛药物用量，提高镇痛效果，促进病人生理和心理的尽快恢复。

二、麻醉影响病人的短期及长期预后

加快术后康复是病人和医师的共同期望。传统医疗重视死亡率、并发症、住院时间和住院花费等。然而手术应激对于术后功能状态的影响可以持续数周，甚至超出康复早期和出院时间。从病人角度而言，他们希望得到的快速康复不仅仅是快速出院，更期望尽快身心康复，恢复到日常的生活和工作，提高生活质量。因此短期预后应转变为以病人为中心的评估，其评估的核心是病人术后能否回到基础的生活状态和功能状态。

ERAS近期研究提出了预康复的概念，即在术前阶段，通过提高病人的功能水平，优化其生理储备，使其适应和承受手术应激的过程；现已经通过一些临床观察和随机对照试验初步肯定了其在改善生理功能和术后康复方面的优势。在大部分研究中，预康复时间建议为术前4～8周。运动、营养和心理支持是预康复3个重要的组成部分。

术前麻醉门诊是为病人提供预康复治疗指导的一个良好快捷的途径，包括家庭自主训练运动指导；术前营养情况分析与营养储备优化；手术方式和麻醉过程的细致教育；倾听和解答病人的疑问；消除焦虑并给予病人简单的家庭心理治疗建议。

近年来，越来越多的研究证据支持麻醉方法对肿瘤的发生、发展、转移和长期预后有着重要的影响。阿片类药物，尤其是吗啡对细胞免疫和体液免疫都产生抑制作用。阿片类药物的用量可以影响肺癌、乳腺癌病人术后肿瘤的复发。吸入麻醉药对免疫细胞的抑制作用呈剂量和时间依赖性。已证实对乳腺癌和前列腺癌病人，使用区域阻滞、区域阻滞联合全身麻醉，较单纯使用全身麻醉术后复发率降低。而临床剂量丙泊酚可抑制癌细胞的侵袭和转移，增强癌细胞对化疗药物的敏感性，抑制肿瘤生长并诱导癌细胞凋亡。

B受体阻滞剂和非甾体类抗炎药能够降低乳腺癌病人肿瘤的转移和复发。除了麻醉药物，术中麻醉管理也影响肿瘤病人的免疫功能。术中低血压、低血容量、低氧血症、低体温、高血糖和异体输血都可引起机体相关的免疫抑制，可能成为肿瘤复发的原因。因此，对于肿瘤病人，围术期麻醉管理的核心是如何最大限度地减轻炎症反应，保护免疫功能，维持围术期内稳态平衡。

三、麻醉是ERAS不可或缺的角色

ERAS的理念未来可能延展至各个临床科室，麻醉学科可与外科一同联手，规范化、系统化地进行ERAS管理，并树立关注病人预后的全局观念。目前国际医学界已经将病人预后作为评估医疗体系质量的一个重要标准，在美国，临床导向是“没有病人的预后就没有绩效”（No outcome no income）。可见，ERAS理念正成为医疗领域的共识和风向标。MDT是实施ERAS的必备条件，没有麻醉学科的积极参与ERAS难以实现，麻醉学科无疑将在ERAS中承担着重要且不可替代的作用。所以麻醉学科应该接受挑战，与外科等多学科团队协作，规范化、系统化地进行ERAS探索和提高。

保障病人安全是临床底线和基本要求，通过规范化和标准化的实践，最终关注的核心是病人的预后。麻醉学科应当有意愿且有能力成为ERAS中不可或缺的重要角色，在ERAS几个重要的环节如麻醉方法选择、围术期液体治疗和围术期优化镇痛等诸多方面发挥重要的作用，改善ERAS为导向的临床麻醉品质，同时体现麻醉学科在多学科现代医疗中的应有地位。

总之，ERAS实施的精髓在于降低手术病人在围术期由于伤害性刺激造成的应激反应，应当从ERAS角度出发，重新审视围术期镇痛的理念及其个体化方案的选择。ERAS最大的收益者是病人，多学科共同关注病人预后，调整临床细节，提升临床整体水平，这对于麻醉学科而言，是挑战更是机遇。

来源：中华麻醉学杂志2016年8月第36卷第8期