让人爱恨交织的华法林

周末专家门诊。接诊了一位57岁女性患者，3天来血尿就诊急诊，查尿常规及肾脏相关各种检查后觉得问题不大，因有心慌头晕症状，就诊心内科。

详细问这个患者的诊疗过程，会让医生胆战心惊。

元旦的时候，患者因为心慌就诊于河北某村村医，诉心慌，给予华法林治疗，据说是预防血栓，当时剂量是5mg，一天两次，这样直到本月23号（昨日），患者血尿，又因全身皮下大面积青紫就诊于某医院，考虑紫癜，给予中药治疗。患者说吃华法林，因血尿建议停药，并化验国际标准化比值（INR），告知三日后取结果。

病人来到心内科后，问诊发现，患者多年以前，曾经有另外一位当地医生听诊说她有房颤（未作心电图），此次就诊时诉心慌，医嘱有华法林，当时的村医没有告知其检测凝血，当地也不具备化验凝血的能力（通常需要服药后3-5天化验）。至于剂量，无从知晓是医嘱错误或是患者自行服用错误（通常剂量是2.5mg，一天一次）。患者化验血常规，血色素已经下降到10g，伴随头晕症状。

问完病史，不由得直冒冷汗，老人家真是命大，只是出现了血尿和皮下瘀斑，若是出现内脏或颅内大出血，就没有机会今天来看门诊了。老人一直说：我们那个大夫看病挺好的，我儿子从小就在那里看，用点青霉素就好，不过，好像没有行医执照，是不对卫生员转业的，但真的治疗的挺好的。。。

这个时候也无需再说其他了，华法林过量导致上述一切症状是必然的，还是抓紧给化验个INR吧，真是不敢苟同三天后等结果的言论。嘱咐患者不要到处走动，以免摔倒后外伤出血不止，更可能引起内脏出血。果然，二个小时后，医院化验系统危急值报警，患者INR>10!!!,而通常的要求是2-3。赶紧告知随时出血的风险，紧急安排病人住院，幸运的是走廊里还能加最后一张床。

虽然老人目前有惊无险，但依旧有风险。患者以往诊疗过程如果问诊知道服用华法林的剂量，就算没有太多经验的大夫也能想到是华法林过量所致，而不至于头疼医头脚疼医脚的治疗什么血尿和紫癜了。这些暂且不说，关于房颤，关于华法林，还是有很多话不得不说。

第一：房颤的诊断听诊不一定可靠，一定要有心电图诊断。这位老人刚刚也是听诊心律不齐，心电图却是窦性心动过速（不除外贫血相关）。

第二：患者女性，既往健康，即便是明确的房颤，CHA2DS2-VASc积分1分，华法林抗凝治疗没有原则性错误，但一定要在有监测能力的医疗机构，并且有专业的医生调整用药。此药应用过多会出血，用少了没有预防血栓的作用，目前认为，维持INR 2-3范围是安全有效的。

第三，华法林剂量个体差异极大，且与饮食药物相关，通常初始剂量一片（2.5mg或3mg），3-5天后化验INR，根据化验结果调整剂量和确定下一次化验的时间。INR需要当天抽血当天取结果，以决定当天是否或如何服用药物，因此我们建议患者每天下午4点左右服用华法林，以免INR过高的时候当天还继续服用药物。

第四：关于华法林，不能因为潜在的出血风险就不开处方或拒绝应用，合理应用情况下，患者的获益目前有其他药物不可替代的优势。华法林应用剂量的调整，最好有专业人员跟踪随访，以确保长期知晓患者用药情况和用药规律，不会因为一次波动而做大幅调整，增加风险。我们房颤中心专门设立房颤门诊，专门的电话随访人员，并用AMS（抗凝管理系统）指导患者用药，医患互动，患者依从性好，出血发生率低，抗凝达标率高。

第五：INR过高，华法林过量的时候，及时停药是必须的，严重的需要住院进行紧急处理。