通过病例分享TIPS肝硬化门静脉血栓患者的治疗经验

　　概述

　　肝硬化门静脉高压是形成门静脉血栓的主要原因之一，约24%~32%的门静脉血栓患者存在肝硬化血栓形成。血栓形成可减少流向肝脏的血液量，加重肝损害。门静脉压升高可引起出血、腹水、淤血性肠坏死，甚至可导致门静脉高压性胆管病和儿童发育迟缓。

　　目前研究表明，门静脉血栓形成可能与门静脉阻力增加，血流状态改变有关。最新研究证实，血栓形成与患者的肝功能密切相关。

　　门静脉血栓的治疗方法包括：① 抗凝，低分子量肝素（LMWH）和（或）维生素K拮抗剂（VKA）；② 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）；③ 管腔内溶栓。

　　对于部分血栓形成患者，抗凝等内科治疗可能会有一定作用；但对于完全血栓或伴有门静脉海绵样变性的患者，内、外科治疗的效果均不会太好。特别是，对于血栓形成合并肠坏死穿孔的患者，外科治疗可能引起短肠综合征。即便切除后所剩肠道能够满足分泌及吸收功能，也无法有效改善门静脉血栓，而且术后很可能发生肠道淤血及再坏死、穿孔。

　　对于已接受外科干预但门静脉血栓仍然存在的患者，目前还没有特殊的后期序贯疗法。这类患者多数伴有静脉曲张出血或既往出血史，因此抗凝、溶栓治疗的风险较大。

　　近年来，随着TIPS技术的不断成熟和广泛应用，国内外学者已接受并采用这种技术治疗门静脉血栓。TIPS不仅可开通闭塞的门静脉血栓，还能有效解决门脉高压。

　　病例1

　　39岁男性，因“持续性腹部绞痛伴黑便2天”入院。

　　查体：腹平，未见肠型及蠕动波，腹肌韧，左侧腹部压痛、反跳痛明显，腹水征（＋），肠鸣音减弱。既往乙肝病史，10个月前发生1次静脉曲张出血，经保守治疗缓解，于7个月前接受脾切除术。肝脏CT：肝硬化、脾切除术后、门静脉及肠系膜上静脉部分血栓形成、少量腹水。血常规：WBC 28.35×109/L，RBC 3.72×1012/L，HGB 77 g/L，PLT 114×10 9/L；肝功能：ALT 21 U/L，AST 31 U/L，ALB 29.5 g/L，TBIL 18.5 μmol/L，Child-pugh B级（9分）；肾功能：BUN 11.6 mmol/L，CRE 122 μmol/L；Na+ 137.6 mmol/L，K+ 4.6 mmol/L；血凝:PT 21.3秒，APTT 46.9秒，INR 1.88，AT 43%。

　　行腹腔镜探查及肠切除、肠吻合术。术中见腹腔内有血性腹水，约700 ml，肝脏体积缩小，可见结节形成；距屈氏韧带50 cm起，长约70 cm的小肠颜色发黑，无蠕动及血运，其后约40 cm的肠段颜色发紫，血运差，剩余3.3 m的小肠及结肠未见异常；切除血运障碍段小肠及两端各10 cm血运正常的肠管后，行小肠端端吻合术。

　　术后患者消化道出血停止，但腹痛渐重，腹胀仍明显，引流出淡红色液体约1000 ml。血常规： WBC 32.84×109/L， RBC 4.26×1012/L，HGB 100 g/L，PLT 147×109/L。鉴于尚未消除患者的门静脉及肠系膜上静脉血栓，门静脉系血流阻力增加，因此肠管淤血仍然存在。

　　患者在肠切除术后9天腹痛加重。血常规：WBC 17.63×109/L， RBC 4.08×1012/L，HGB 99 g/L，PLT 182×109/L；肝功能：ALT 20 U/L，AST 27 U/L，ALB 30.7 g/L，TBIL 12.6 μmol/L；血凝：PT 17.2秒，APTT 63秒，INR 1.43，AT 60%；Na+ 137.4 mmol/L，K+ 4.1 mmol/L。直接门脉造影示肠系膜及门静脉主干分支造影剂充盈缺损，血流缓慢（图1A），遂行TIPS。TIPS术前门静脉压为39 cmH20，术后降至24 cmH20，门脉造影示肠系膜造影剂充盈缺损，支架血流通畅（图1B）。

　　术后次日，患者腹痛减轻，食欲好转；术后1周，腹痛消失。血常规：WBC 5.23×109/L， HGB 95 g/L，RBC 4.03×1012/L，PLT 383×109/L。术后20个月，患者无腹痛及复发性出血，生存状况良好。

　　病例2

　　40岁男性，因“部分肠切除术后20个月，反复呕血、黑便13个月”入院。患者因门静脉肠系膜上静脉血栓形成伴肠坏死，于20个月前行坏死部分肠段切除术及肠吻合术。此后，患者接受经皮穿刺门静脉造影+溶栓导管置入术，术后接受导管溶栓治疗。术中见肝内门静脉显影可，门静脉主干闭塞，肠系膜上静脉血管变细、扭曲，可见侧支循环建立。抗凝、溶栓治疗5天效果不佳，主干未显影。

　　查体：贫血貌，腹平，无肌紧张，未见肠型及蠕动波，腹软，无明显压痛及反跳痛，腹水征（-），肠鸣音正常。

　　血常规：WBC 2.78×109/L， RBC 3.43×1012/L，HGB 77 g/L，PLT 62×109；肝功能：ALT 15 U/L，AST 17 U/L，ALB 36.2 g/L，TBIL 12.3 μmol/L； Na+ 143.1 mmol/L，K+ 3.2 mmol/L； PT 20.3秒，APTT 57.1秒，INR 1.73，AT 47%。

　　CT检查：肝硬化、门静脉海绵样变性、肠系膜上静脉血栓形成、脾大。

　　诊断：门静脉海绵样变性、乙肝后肝硬化失代偿期、食管静脉曲张出血。

　　行经皮门静脉穿刺和直接门静脉造影：肠系膜上静脉血管变细、扭曲，门静脉主干未显影，可见海绵样侧支循环形成，遂行TIPS。术后造影显示支架血流通畅，血流速度加快。患者术后精神好转，食欲明显增加。

　　TIPS术后11个月，患者未再出现腹痛及静脉曲张出血，生存状况良好。WBC 3.02×109/L， RBC 4.24×1012/L，HGB 93 g/L，PLT 64×109/L。

　　结论 TIPS安全可行

　　对于肝硬化门静脉血栓患者，应尽早诊断，并及时对新鲜血栓予以抗凝治疗。对于完全血栓形成的患者，应早期行TIPS治疗，其目的是开通并恢复门脉血流，防止血栓进一步蔓延，这可能是成功治疗门静脉血栓的关键。

　　抗凝、溶栓治疗有可能增加患者的出血风险，但总体上利大于弊。

　　TIPS在建立门腔分流后，可降低门静脉压，有效开通堵塞的门静脉，因此能够有效防治食管胃底静脉曲张。门静脉血流速度增加，能够较好地预防门静脉血栓进一步蔓延。在血流保持通畅的情况下，通过血流冲刷作用可在一定程度上减轻门静脉血栓的程度。

　　笔者研究结果表明， TIPS对70%~80%的肝硬化门静脉血栓患者安全、可行。

　　超声引导下的经皮经肝穿刺门静脉及门静脉预成型术，可提高TIPS成功率，但可能有经皮穿刺道的出血风险，须在有经验的超声医师配合下完成。