真实病例分享：见证一例年轻扩心病患者的“新”治疗和“心”疗效
2019-04-16 周京敏 刘芳 医学界心血管频道
患者20天前于“感冒后”出现胸闷、憋气，无夜间不能平卧，无活动耐力减低，未予特殊治疗。10天前患者自觉症状加重，持续不易缓解，伴轻度双下肢水肿，最快心率可达130 次/分，窦性心律，就诊于当地医院，查N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)： 1145.69 pg/ml， 超声心动图示左室射血分数（LVEF）27%， 左心室舒张末期内径（LVEDD）：65 mm，初步诊断为“心衰、扩张性心肌病、肺
扩张型心肌病，
提高生活质量和生存率是关键
扩张型心肌病是引起心力衰竭（心衰）、心律失常和猝死的常见疾病之一，在我国是除高血压、冠心病外位列第三导致心衰的病因。扩张型心肌病防治宗旨应包括阻止基础病因介导心肌损害，有效控制心力衰竭和心律失常，预防猝死和栓塞，提高患者的生活质量和生存率。
为了推进这一目标，近年来欧美更新心衰指南均推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）可替代血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂（ACEI/ARB），以改善患者的症状及预后，并进一步降低心衰死亡率和住院率，中国最新心衰指南也作出了类似的推荐。
诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片）是近二十年来全球慢性心衰治疗领域的创新药物，也是全球首个ARNI类抗心衰药物，可同时作用于利钠肽系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统，起到排钠利尿、舒张血管和减轻心脏负荷的作用，快速降低心室重塑所致血浆BNP水平升高，有助于延长患者的生存期及提高生活质量，给心衰患者带来了新希望。
新型抗心衰药物ARNI见证“心”疗效
病例
（本病例由首都医科大学附属北京安贞医院刘芳医生提供）
★ 病例介绍
■ 基本情况：患者女，36岁，拟“胸闷20天，加重10天”为主诉入我院接受治疗。
■ 现病史：患者20天前于“感冒后”出现胸闷、憋气，无夜间不能平卧，无活动耐力减低，未予特殊治疗。10天前患者自觉症状加重，持续不易缓解，伴轻度双下肢水肿，最快心率可达130 次/分，窦性心律，就诊于当地医院，查N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)： 1145.69 pg/ml， 超声心动图示左室射血分数（LVEF）27%， 左心室舒张末期内径（LVEDD）：65 mm，初步诊断为“心衰、扩张性心肌病、肺部感染”，给予利尿、强心、抗感染等治疗后症状好转。此次为求进一步改善症状于我院就诊。
■ 体格检查：体温36.5 ℃、血压130/90 mmHg、脉搏90 次/分、呼吸20 次/分。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心率90 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
■ 入院辅助检查：脑尿钠肽（BNP）：128 pg/ml；肌钙蛋白：0.01 ng/ml；常规检查：肝肾功能及电解质正常。
图1：入院心电图检查
心脏MRI结果示左心室扩大，左室壁弥漫性变薄。
图2：入院心脏磁共振成像（MRI）平扫结果
超声心动图示左室增大(LVEDD 66 mm)、左室壁运动普遍减低 (EF 22%)、二尖瓣反流（轻度）、左心功能减低。
图3：入院超声心动图检查结果
冠脉CTA显示左心室增大，前降支中段肌桥，余冠状动脉CTA未见异常。
图4：入院冠脉CTA检查结果
■ 初步诊断：扩张型心肌病、心脏扩大、心功能III级(NYHA分级)。
■ 治疗方案：
初始用药方案：见表1。
表1 初始药物治疗方案（2018.1.29）
调整治疗方案用药：由于患者症状改善不明显，为达更好治疗效果，将培哚普利换为沙库巴曲缬沙坦钠片治疗。
表2 调整药物治疗方案（2018.2.9）
出院后随访药物调整患者出院后第1周、1月、3月、6月、10月、12月定期随访。沙库巴曲缬沙坦钠片逐步滴定剂量至150mg bid（6月）、地高辛与托拉塞米于10月起停用。
■ 治疗效果评估：调整用药后治疗效果显著提高，患者的LVEF值上升(43%)，左室舒张末内径减小， BNP值(19 pg/ml)降低。
图5：治疗10月后复查BNP检测结果：BNP 19pg/ml。
图6：治疗10月后复查超声心动图结果：LVEF 43%。
图7：沙库巴曲缬沙坦钠治疗后心衰指标变化
随访结果显示患者活动耐量提高，达到8000-10000步/日；无胸闷憋气症状，未再次住院治疗。
★ 病例点评
周京敏教授分析了该患者的病史及治疗方案后，诊断方面给予进一步分析磁共振图像确诊的建议；治疗方面肯定了沙库巴曲缬沙坦钠片在改善症状效果上作用明确，建议维持治疗。
病史中临床表现为心衰，心脏MRI提示左心室扩大，左室壁弥漫性变薄，心脏冠脉CTA未见冠脉明显狭窄，提示扩心病的诊断可能性大。但心电图v1-4呈现rS如何解释？无冠脉明显狭窄的心肌梗死（MINOCA综合征）如何排除？建议进一步分析磁共振图像确诊。
患者换用沙库巴曲缬沙坦钠片治疗后症状得到改善，随访中超声心动图左室腔变小，LVEF提高说明治疗措施得当，尤其是沙库巴曲缬沙坦钠片剂量递增后治疗效果明确。建议维持治疗并进一步优化剂量和心率控制。
点评专家：
周京敏教授
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#扩心病#
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谢谢梅斯提供这么好的信息，学到很多
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