复杂冠脉病变精准介入四注意

近年心血管病尤其冠心病流行日益严峻，有效预防发病、延缓病情进展和救治复杂冠脉病变成为亟待攻克的临床壁垒。如今，经皮冠脉介入治疗（PCI）跃然成为冠状动脉粥样硬化性病变的一线治疗选择。而且，随着术者操作技巧与介入设备的日益改进，以往被视为介入治疗禁区的左主干病变、慢性完全闭塞病变（CTO）、三支病变和分叉病变等复杂冠脉病变逐渐向PCI敞开怀抱。人们欣喜地看到它正在或还将经历一次次蜕变，一次次超越自我局限，一次次将不可能变为可能。但要实现精准介入治疗，还需解决以下四个问题。

1. STEMI合并多支血管病变：优选一次还是分次策略？

临床医生常遇到冠脉造影提示≥两支冠脉狭窄超过50%或左主干病变患者，优选一次还是多次策略，现仍存争议。

同时处理非梗死相关血管对供血区心肌的潜在威胁，高致栓状态、手术复杂性、手术时间延长及术后90d死亡率增加等桎梏令介入医生却步：北美介入医生的一次干预比例为12.6%，西欧、东欧、澳大利亚/新西兰依次为10.5%、6.6%和6.1%，中国的数据不得而知。治疗药物/介入器械研发、实践经验积累和广泛采用经桡动脉径路或能改观这一现状。2013年发布的PRAMI研究，对465例无休克伴多支病变的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者平均随访2.3年，佐证了完全血运重建策略的合理性（N Engl J Med.2013，369：1115）。 同年，对合并休克和心脏骤停复苏患者行直接 PCI 的研究为一次策略可改善临床结局提供初步证据：更完全的血运重建可提高6个月生存率；持续休克患者可考虑一次处理其他病变，决策主要取决于非梗死相关病变的复杂性和供血范围（JACC Cardiovasc Interv.2013，6：115）。

2013年ACCF/AHA STEMI诊治指南建议：病情稳定患者，不鼓励实施直接PCI同时处理非梗死相关血管；心脏泵衰竭所致心原性休克患者，直接PCI同时处理严重狭窄的较大非梗死相关血管，或有助于改善血液动力学障碍。对于该问题，阜外心血管病医院颜红兵教授认为：

☆ 大部分反对一次PCI策略者多依据间接或回顾性证据，局限性显而易见。指南仅是确定一个标准，并非“清规戒律”。

☆ 不应将文献报告一次PCI策略的高死亡率简单归咎于非梗死相关血管干预本身，或许为术中未评估某些相关因素所致。缺乏随机证据的情况下，一次或分次PCI策略孰优孰劣尚无定论。

☆ 经冠脉造影评估整个冠脉解剖后确定需处理病变，尽可能检测血流储备分数（FFR），有助术者明确分次PCI所要干预病变；除伴心原性休克患者，多数证据倾向分次PCI策略，术者认为必要时也可选择一次PCI策略。

☆ 可靠抗栓治疗和非复杂冠脉病变前提下，两种情况可选一次PCI策略：造影提示多支梗死相关血管可能；心原性休克患者存在多处非梗死相关血管严重狭窄。

2. 慢性完全闭塞病变：介入治疗成功要素有哪些？

CTO病变介入手术成功往往取决于天时、地利、人和。天时即指现有强支撑力指引导管、专用导引导丝、特殊器械和血管内超声（IVUS）等技术保障；地利包括病变时程、闭塞端形态、闭塞段长度、闭塞近端血管迂曲度、有无钙化、有无侧支血管等；人和涉及术者技术、经验、体力以及与相关学科人员配合度。

复旦大学附属中山医院葛均波院士指出，失败的原因归根结底不外乎两大顽疾：一是不重视术前影像读片和对侧冠脉造影，二是术前冠脉CT和IVUS使用率不高。日本心脏介入专家玉井秀男曾多次告诫想征服CTO病变的介入医生：反复、仔细读片是成功基石！

葛均波多年经验总结认为，在认真、全面影像学读片和对侧冠脉造影基础上，适合正向介入治疗患者依病变特点顺序选用单一引导钢丝技术、平行引导钢丝技术，尽量经 IVUS 指导介入治疗；病变解剖结构提示前向技术成功率较低、存在可视侧支血管患者，应考虑逆向技术，如导引钢丝对吻技术、改良反向/反向CART技术、反向逆向/逆向导引钢丝捕获技术等。一旦出现冠脉穿孔、血液动力学不稳定、对比剂用量大、无法耐受手术或术者精疲力竭等情况，须立即中止介入干预。

3. 冠脉分叉病变：如何判定简单与复杂病变？

冠脉分叉病变指位于血管分叉部位、狭窄程度≥50%的病变，可同时或单独累及主支和重要分支血管。因斑块再分布、支架嵴移行等原因，处理主支血管病变同时常致邻近分支血管受累，对技术要求高、术后易发再狭窄，一直是介入治疗难点。ARTS Ⅱ等研究显示，分叉病变在多支血管病变中比例达 45%，超过 65% 左主干病变涉及左主干末端分叉。因此，科学干预分叉病变成为全球心血管介入医生的关注焦点，也是冠脉介入策略、操作技术的重要革新方向。

南京市第一医院陈绍良教授率先探索和创新推出的“双对吻挤压”（DK Crush）技术征服冠脉分叉病变并获国际同行认可，他认为术前介入医生务须明确七大要素：一是病变部位，二是分支血管直径（>2.5 mm），三是分叉角度，四是病变累及的心肌灌注区，五是分支血管闭塞概率，六是临床合并症，七是手术成功率。

不难看出，分叉病变分型是手术决策的重要依据，常用的Medina分型虽较为直观、易记忆，但无法全面、精确描述分叉病变的解剖学特性。为更精准制定手术策略，陈绍良对1561例患者行长期观察随访并提出区分简单、复杂分叉病变的便捷诊断体系，同时符合任一条主要指标和任两条次要指标提示复杂分叉病变（表1）。

现有专家共识认为：必要时分支支架术对于大部分冠脉分叉病变来说是首选策略，尤其适用于简单分叉病变；复杂冠脉分叉病变优选双支支架术。

4. 指导冠脉介入治疗，IVUS、OCT、FFR 价值几何？

毋庸置疑，IVUS、光学相干断层成像（OCT）和FFR极大丰富了心血管介入医生对复杂或临界冠脉病变本质的理解，也为合理介入决策、精细处理靶病变提供依据。

IVUS、OCT属于腔内影像技术，相比冠脉造影的突出优势即能更清晰呈现局部血管或斑块，实时完成定性或定量评估。两者的最大区别在于分辨率，致使OCT对血管、斑块表面成像独具特点，IVUS则可穿透斑块、支架探查管壁重构状态。它们对于指导介入治疗有何价值，北京大学人民医院刘健教授指出，介入干预前，IVUS可精准测定血管直径、病变长度、斑块特征和周围解剖结构等，有助确定支架类型/型号、最佳释放位置和适宜的斑块去除方式；其后，它可获取最大支架横截面积、评估支架是否完全覆盖病变，识别、诊断和处理并发症。目前，几乎全部拟行介入治疗的左主干病变需IVUS从旁协助，至少半数非左主干病变同样离不开它的保驾。堪称“组织学显微镜”的OCT可通过探查斑块的纤维帽、脂核、钙化、微血管、胆固醇结晶、巨噬细胞分布、表面溃疡 / 破裂等告诉介入医生这是稳定性还是易损性斑块，能定性红色/白色血栓和展现支架覆盖表面内膜情况，术后还能帮助介入医生早期发现支架内内膜增生 / 破裂、新生内膜样斑块组织、血栓等新病变。OCT到底能否指导介入治疗，刘健认为仍需拭目以待。

FFR是通过导管测定冠脉压力、血流速度等生理指标的技术，不受血管直径、狭窄程度影响。检测前切记予腺苷、硝酸甘油等药物尽可能消除血管阻力因素，正常冠脉的FFR值是1；FFR＜0.75，多提示冠脉狭窄病变有血液动力学意义，评判心肌缺血的特异性达 100%，推荐介入干预；FFR>0.80，常提示心肌缺血概率小，建议药物干预；0.75~0.80 为临界病变，需结合临床综合判断。浙江大学医学院附属第二医院王建安教授指出，FFR 能反映传感器下区域心肌供血，还可行微血管阻力测定，对 PCI 存在指导价值：明确心外膜下血管狭窄程度，界定心肌灌注面积，测定心肌血流量，诱导心肌缺血。但对于远端、连续性、弥漫性冠脉病变，FFR可能存误导隐患。

有学者提出，作为冠脉的功能性评价手段，FFR可以明确“要不要做”；相比冠脉造影，IVUS、OCT 等新兴影像学技术可为介入医生呈现更清晰、更细微的冠脉病变，主要解决“怎么做”。