输液致急性心衰原因分析及干预策略

　　输液疗法是临床常用的治疗方法，具有药效发挥快、利用率高、液体和药物的输入速度及输入量可控的优点，是临床抢救和治疗患者的重要措施之一。然而，输液疗法也存在被滥用和不合理使用的现象，常可引起输液并发症和不良反应。为此，本期安全输液专题（上）特邀药学专家介绍临床常见的输液所致心衰和静脉炎的原因分析和干预策略

　　在临床上，虽然因输液引起急性心衰的病例并不多见，但一旦出现，常会严重影响患者生活质量，甚至危及生命。因此，了解输液致急性心衰的原因和干预策略对提高临床输液治疗水平具有重要意义。

　　输液所致心衰以急性左心衰竭最为常见，系指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。

输液致心衰常见原因

　　药物

　　目前，有报告显示可引起心衰的药物主要有能够直接抑制或损伤心肌细胞的抗肿瘤化疗药物（如多柔比星、柔红霉素、表柔比星、环磷酰胺、紫杉醇、曲妥珠单抗等），能够产生负性肌力作用的抗心律失常药物（如盐酸普罗帕酮、盐酸胺碘酮等）。此外，头孢西丁钠、头孢噻肟钠、羟乙基淀粉40氯化钠注射液、高渗葡萄糖、甘露醇、低分子右旋糖酐、氨茶碱、硝酸甘油、复方丹参注射液等亦有引发心衰的报告。

　　案例一：女性患者，71岁，右上腹疼痛1周伴发热，以胆囊炎、胆石症收治。既往有冠心病、陈旧性心肌梗死病史。入院5天后出现眩晕、心悸、胸闷痛，活动后为著，即予硝酸甘油30 μg/min静脉输注，约20 min后出现烦躁、眩晕、心悸、胸闷加重，心率120次/分，心律不齐，心电图示偶发室早。立即减慢液体滴速，症状无改善，出现发绀、双肺底湿公式音，遂停用硝酸甘油，加用去乙酰毛花苷、呋塞米等后症状改善。

　　该患者输液过程中出现异常的可能机制为：过快输注硝酸甘油→冠状动脉过度扩张并暂时失去收缩性→冠状动脉内血流压力降低，微循环短暂关闭→心肌供血不足，心率代偿性加快→舒张期缩短，心室充盈不足→心排血量下降，冠状动脉供血进一步减少→心肌氧耗更加明显→急性心力衰竭。

　　输液速度过快、总量过大

　　案例二：女性患者，28岁，因足月待产入院。既往无心脏病史。入院查体：体温37 ℃，心率80次/分，律齐，无杂音，呼吸20次/分，血压100 / 70 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性公式音。心电图正常。因产程进展不佳，考虑“头盆不称”于入院当天在局麻下顺利行子宫下段剖腹手术，当天输液4300 ml，术后第1天输液3400 ml，术后第2天医嘱输液2400 ml。术后46小时出现呼吸困难、心悸、气促。查体：面色苍白、口唇发绀、满肺湿公式音，心率160次/分，律齐，无杂音。诊断为急性左心衰。立即停止输液，经强心、利尿、抗感染、扩张外周血管、高流量给氧等处理，术后6天痊愈出院。

　　该患者发生心衰的机制与产后血液循环系统的变化密切相关。在产后，由于子宫收缩使大量血液从子宫进入体循环，而妊娠期所增加的组织间液亦会发生回吸收，因此，产后72小时内心脏负担较重。而输液量过大、输液速度过快（该患者发病时滴速为90 滴/分）将进一步加重心脏负担，导致急性左心衰、急性肺水肿。

　　患者自身疾病

　　易引起急性心衰的常见病因有：与冠心病相关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等；感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流；高血压患者血压急剧升高，在原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常等。

干预策略

　　加强静脉输注药物用法、用量、不良反应等临床药学知识学习

　　医护人员应提高综合素质，提前做好应对输液致急性心衰的防治准备。

　　例如，当应用具有心脏毒性的药物时，不仅要严密监测心电图、QRS 波幅大小、心动周期、心脏射血分数等反映心功能的指标，还可采取合用辅酶Q10、三磷酸腺苷等进行支持治疗；至少开放并保持2根静脉通道通畅，必要时可采用深静脉穿刺置管以随时满足抢救用药的需要；一旦患者出现心衰症状则应立即停用原有液体，及时采取强心、利尿、吸氧等对症治疗措施，并及早处置影响心功能的原发病及电解质紊乱。

　　严格控制输液量和速度

　　一般情况下，心肺功能正常的成人输液速度为40～60 滴/分，儿童为20～30 滴/分；在无特殊情况下，老年患者的输液速度一般控制在20～40 滴/分，有心脏病者应更慢。

　　应尽可能地减少年老且有心脏病的患者的输液量，细心观察患者的病情变化，在保证不出现电解质紊乱的情况下，必要时给予及时适当的利尿等处理，减轻患者的心脏负担。

　　此外，医护人员还应反复向患者强调输液速度过快的严重利害关系，注意巡视患者的病情变化和用药反应，防止因体位改变导致的滴速加快。

　　执行急性心衰诊治指南

　　为确保输液致急性心衰的救治成功率，应遵守急性心衰的诊治指南。

　　初始治疗主要采用呋塞米、吗啡、毛花甙C及氨茶碱等药物，但二氧化碳潴留者不宜应用吗啡，并应根据尿量和症状的改善状况调整呋塞米（此类患者首选）的使用剂量；在早期阶段，收缩压＞110 mmHg的急性心衰患者可使用硝酸酯类等血管扩张药物，但应监测血压变化的情况。

　　对于低心排血量综合征患者，可进一步采用正性肌力药物（如毛花甙C、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等）治疗，以缓解组织低灌注所致的症状（血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效）。但必须警惕，此类药物有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害。

　　对于病情严重或血压持续降低（＜90 mmHg）甚至有心源性休克的患者，应在监测血流动力学的情况下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法（如主动脉内球囊反搏治疗、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置及外科手术等）。

　　■小结

　　总之，在给患者输液前，医护人员首先要知晓患者的病情、年龄，以及使用药物的作用、性质和毒副反应，以便根据情况调节合理的滴速。

　　对个别不合作的患者（擅自调节滴速者），可采取降低输液架、选用小针头或使用输液泵输液等措施，防止其输液过快而发生心衰、肺水肿等严重不良反应。

　　在纠正了血流动力学异常和病情稳定后，即应转入进一步后续治疗（主要根据预后评估、有无基础心血管疾病和有无心衰三方面情况确定治疗策略），并做好随访和患者教育工作。