病例分享（2022.7.30）：已经有许多次病例证明，有这样特征的肺磨玻璃结节是微浸润性腺癌
2022-08-12 叶建明 叶建明说结节
病灶的大小与发展速度当然也很要紧，但大致处于微浸润性腺癌这一阶段的病灶多发展也慢的，适当的随访也太会耽误。
杭州的某A，女性，今年58岁，前些天来浙江大学医学院附属杭州市肿瘤医院马胜林教授多学科联合门诊看肺结节。其左肺上叶有一磨玻璃结节，感觉密度并不高，但有血管穿行，表面也不平整，似有浅分叶征。经过多学科讨论会诊，认为此结节存在一定风险，大概会是微浸润性腺癌，鉴于位置在肺的周围，现在行单孔胸腔镜下楔形切除从而使早期肺癌得以根治切除，而花费的代价并不大，是手术干预较为合适的时机。团队为什么这样判断呢？
我们来看看她的胸部CT图像：
病灶开始处，并不太明显，仅略觉两样了一点
此层影像特征较为明显：桔色箭头示血管进入病灶；砖色箭头示病灶表面有浅分叶征；红色箭头示病灶轮廓与瘤肺边界清，而且密度稍不均。是较为典型恶性影像的表现，只是总体密度还不算高而已。
上图见血管穿行于病灶边缘部位，整体轮廓清楚
上图已经是病灶边缘了，仅少许淡磨玻璃的影子
影像印象与临床思考：
这样的左上叶磨玻璃结节，而且随访过没有吸收好转，总体特点有：1、持续存在；2、纯磨玻璃密度，但密度略不均；3、有血管进入以及血管穿行于病灶；4、病灶表面不平，有浅分叶征；5、是楔形切除的优势部位。这个病灶是早期肺癌的可能性非常大，当然从密度整体不高来讲，继续随访观察，如能按时复查并对比，也不至于耽误病情。但鉴于有血管征与血管穿行，风险是存在的，加上位置佳，单孔楔形切除也是合适的时机。是否手术，抑或随访由患方自行考虑决定。
最终结果：
某A慎重考虑后，决定接受手术。我们为其进行了“单孔胸腔镜下左肺上叶部分切除术（楔形）”，术前先请影像科陶主任为其精准定位：
红色箭头所指的是病灶；绿色箭头所指的是定位医用胶，两者距离非常近
上图为标本，蓝色箭头所指处是病灶，切面略灰白，稍硬，表面不平有分叶
病理确诊为微浸润性腺癌。
思考：
我觉得在临床实践中已经有了许多的病例是这样子的，影像上的“密度较低的纯磨玻璃结节（当没有血管进入时应该是符合不典型增生密度的病灶）+恶性特征（比如：血管进入穿行或异常增粗、分叶、毛刺等）”等于微浸润性腺癌。微浸润性腺癌还有一种常见的影像形态是“密度较为均匀而偏高，但又没有到实性密度的状态"。当然影像的判断有时是会存在交叉的，不能百分之百，但我们大致的方向不错就可以。是否手术干预取决于风险高低，而风险的评估最主要是密度，其次是血管征与血管穿行。临床实践中还要考虑患者的年龄、病灶的位置、是否多发、情绪、是否有生育需求等。病灶的大小与发展速度当然也很要紧，但大致处于微浸润性腺癌这一阶段的病灶多发展也慢的，适当的随访也太会耽误。
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