ST段呈动态演变的de Winter综合征1例
2018-08-21 王浩 程小航 张宸 中国心血管杂志
患者男性，43岁，因"突发胸痛6 h"于2017年11月23日入院。患者入院6 h前劳累后突感胸痛，持续不可缓解，由急救车送入我院急诊，急救车中行心电图示Ⅱ、aVF、V2～V6导联J点下移，伴ST段上斜型压低，aVR导联ST段轻度抬高（图1）。
病例资料
患者男性，43岁，因"突发胸痛6 h"于2017年11月23日入院。患者入院6 h前劳累后突感胸痛，持续不可缓解，由急救车送入我院急诊，急救车中行心电图示Ⅱ、aVF、V2～V6导联J点下移，伴ST段上斜型压低，aVR导联ST段轻度抬高（图1）。
图1 患者急救车心电图：Ⅱ、aVF、V2～V6导联J点下移，伴ST段上斜型压低，aVR导联ST段轻度抬高
收入我院急诊查心肌酶学显示：肌钙蛋白（TnI）1.48 μg/L，肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）52.4 ng/ml，肌红蛋白（Myo）200 μg/L。
急诊复查心电图：V2～V6导联J点上移伴ST段抬高，T波高耸（图2）。心电图呈急性心肌梗死动态演变。
图2 患者急诊心电图：V2～V6导联J点上移伴ST段抬高，T波高耸
查体：体温36.2℃，脉搏88次/min，呼吸21次/min，血压120/78 mmHg。神志清楚，体型略胖，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率88次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，生理反射存在，病理反射未引出。
急诊给予硝酸甘油泵入以扩张冠状动脉，阿司匹林和替格瑞洛双抗，低分子肝素抗凝等对症治疗。10 min后患者诉胸痛症状缓解，复查心电图示V2～V6导联ST段回落（图3）。
图3 患者胸痛缓解后心电图：V2～V6导联ST段回落，接近正常
结合患者心电图动态变化，仍考虑急性冠状动脉综合征可能，故急诊行冠状动脉造影＋经皮冠状动脉介入术（CAG＋PCI），术中可见前降支近段次全闭塞，可见明显斑块，呈节段性狭窄80%，中段狭窄，远段可见多发斑块，回旋支管壁不规则，远段可见轻度狭窄（图4）。
图4 患者CAG成像：A，前降支近段狭窄（箭头所示），中段狭窄，TIMI血流1级，远段可见多发斑块B，冠状动脉支架置入术后，TIMI血流3级
病例讨论
1947年，Dressler在观察心肌梗死早期出现高尖T波改变时，已经记录到伴有ST段上斜型压低的表现。直至2008年，荷兰医生de Winter等通过回顾其心脏中心1 532例前降支近段闭塞患者心电图，发现其中30例患者并未出现典型的ST段抬高型心肌梗死以及超急性期心电图表现，并将这一发现发表在《新英格兰杂志》上，从此这种新的提示急性冠状动脉综合征（ACS）的心电图表现被命名为"de Winter综合征"而受到广泛关注。
de Winter综合征的典型心电图表现：（1）胸前导联J点压低1～3 mm，ST段呈上斜型压低，随后T波对称高尖；（2）QRS波通常不宽或轻度增宽；（3）部分患者胸前导联R波递增不良；（4）多数患者aVR导联ST段轻度上抬。
随着研究的深入，Verouden和de Winter等将这种不典型的ACS心电图表现归类汇总，发现心电图存在de Winter综合征表现的ACS患者约占2.0%，并认为心电图自始至终也不会出现胸前对应导联的ST段抬高或动态变化，而且造影均未发现左主干病变，罪犯血管多为前降支近段，多通过急诊PCI治疗后心电图回归正常。
本例患者心电图由最初急救车中典型的de Winter综合征心电图改变至收入急诊后出现ST段抬高，然后又在数分钟后回落且伴有症状缓解，表明de Winter综合征的心电图表现并非像最早de Winter所言不呈动态改变，在2015年Montero-Cabezas JM团队回复Fiol Sala的1篇文献中，也认为de Winter患者心电图会呈ST-T动态改变，究其原因是前降支次全闭塞所致，若不及时进行干预，则有可能进展成ST段抬高型心肌梗死（STEMI），并且提出de Winter心电图的ST-T改变的机制：T波高尖及ST段上斜型压低是心内膜下复极的延迟伴随着跨膜动作电位形成的图形。跨膜动作电位的特点是慢速的上升期和长的持续时间。跨膜动作电位额外微小的改变施加在心外膜上导致J点压低以及高尖T波。
结合本例患者冠状动脉造影示前降支近段次全闭塞狭窄80%以及心电图的动态转变（图1-3），表明前降支近段不稳定的血栓自溶造成了心电图暂时回归正常，此类心电图临床迷惑性更大，若不行造影检查，患者前降支近段血管未开通，后果更加严重。因此，笔者认为此类血栓自溶所致冠状动脉血流暂时通过，所致心电图"假正常化"更为凶险，极易混淆为冠状动脉痉挛导致误诊。
值得强调的是，指南中并未对此种心电图表现类型进行明确分类，只是在美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）于2012年发布的Non-STEMI指南与2013年发布的STEMI指南中提及ST段上斜型压低伴T波高尖为特征的左前降支完全闭塞心电图。2015年欧洲心脏病协会（ESC）发表的指南中仅提及，胸导联及肢体导联广泛的ST段压低伴aVR的ST段抬高>1 mm将罪犯血管指向左前降支，其近段闭塞可能使三支冠状动脉血管受累。
因此，de Winter心电图的ST-T改变应根据临床分为两类：（1）静止型：J点持续压低，尽管直至急诊CAG＋PCI术仍未出现动态演变；（2）动态演变型：STEMI可与de Winter ST-T改变相互转换，这种改变是因冠状动脉在完全闭塞与自发再通之间转换（血栓不稳定）。但是需要强调的是，无论是否呈动态演变，临床及急诊医生仍应熟悉de Winter心电图特征性表现，多提示前降支近段完全闭塞或次全闭塞，需急诊行CAG＋PCI术，开通梗死相关血管。
专家点评
北京医院心内科 齐欣教授
心电图是临床最常用的基本检查手段，方便、简单、易行，受过基本医学训练者均能完成此项操作，并对常见的心电图有大体了解。特别是对于急性冠状动脉综合征（ACS）、恶性心律失常等临床急症，心电图发挥着举足轻重的作用，可以用于快速识别高危患者，为患者得到及时救治提供重要依据。本文介绍的de Winter综合征就是通过心电图识别高危ACS患者的一个非常好的例子，并且此种心电图临床迷惑性更大。
与de Winter综合征相关的心电图特点：（1）胸前V1～V6导联J点压低1～3 mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；（2）QRS波通常不宽或轻度增宽；（3）部分患者胸前导联R波上升不良；（4）多数患者aVR导联ST段轻度上抬。心电图存在de Winter综合征表现的ACS患者约占2.0%。研究发现，此类患者冠状动脉造影均未发现明显左主干病变，约2/3患者为前降支单支病变，罪犯病变均在前降支近段，急诊经皮冠状动脉介入治疗术后该心电图异常消失。
此类患者的心电图在日常工作中并非罕见，但直到2008年才由荷兰鹿特丹心内科医生de Winter等人通过回顾性分析发现其特点，他们总结其心脏中心1 532例左前降支近段闭塞的ACS患者的心电图，发现其中有30例并未出现典型ST段抬高型心肌梗死超急性期心电图表现模式。他们将病例发表在《新英格兰杂志》上后，相类似文献逐渐增多，称之为de Winter综合征。de Winter综合征应视为ACS的1种，其诊治关键在于认识并早期识别此综合征，对于此类患者应积极治疗并及时开通罪犯血管。
从此综合征的发现过程来看，其应该早就存在，只是没有总结研究，没有被大家认识和接受。可以推测，在临床工作中，因为没有典型ST段抬高型心肌梗死患者的特点，临床医生有可能并没有意识到此类心电图的危险性，很有可能延误宝贵的急救时间，导致严重的后果。
本文通过具体实例，使读者能够重视并识别高危ACS患者心电图的不典型变化，使广大临床医生对de Winter综合征的心电图有更深层次地理解，对临床工作有很大的启迪借鉴作用。同时，de Winter综合征的发现过程也提示我们，对于非典型的临床表现，要善于总结，发掘其中内涵，可能会发现前人没有发现的东西，临床医学中很多未知的宝藏等待有心人去开发。
原始出处：
王浩, 程小航, 张宸, 等. ST段呈动态演变的de Winter综合征一例[J]. 中国心血管杂志, 2018, 23(2): 160-162.
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