奥希替尼获得性耐药机制可分为EGFR依赖性耐药和非EGFR依赖性耐药机制，耐药突变包括EGFR苏氨酸至C797S突变、c-MET扩增、HER2突变和上皮间质转化(EMT)。其中，HER3（又称ERBB3）是HER受体酪氨酸激酶家族的一员，通过多种机制诱导TKI耐药。HER3过表达导致EGFR突变细胞中存在MET基因组扩增,而形成 EGFR-TKI耐药。目前唯一针对HER3的抗体药物偶联物(ADC)patritumab deruxtecan (HER3-DXd)正在进行临床研究。
近日发表在Pharmacological Research上的一篇文章中发现安罗替尼联合 EGFR-TKIs对EGFR-TKI经治的晚期EGFR突变的NSCLC患者有显著疗效及安全性，其中包括EGFR-TKI耐药后疾病寡进展的患者。研究中通过体外和体内模型均证实了安罗替尼联合奥希替尼可使奥希替尼耐药的NSCLC细胞对奥希替尼敏感，提高了奥希替尼的耐药性。
关于安罗替尼
安罗替尼(AL3818)是一种新型口服多靶点受体TKI，靶向血管内皮生长因子受体 (VEGFR)、血小板衍生生长因子受体 (PDGFR)、成纤维细胞生长因子受体 (FGFR)、c-Kit、c-MET和Ret。II期和III期临床试验表明，安罗替尼对肾透明细胞癌、甲状腺髓样癌和软组织肉瘤等肿瘤均有良好的疗效。ALTER 0303随机III期临床试验证实，安罗替尼延长了439名中国患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），获批用于晚期NSCLC的三线治疗选择。尽管单药疗效显著，但临床研究表明，安罗替尼与其他疗法的联合使用可产生更好的抗癌效果。
个案：EGFR C797S突变产生耐药性，加用安罗替尼恢复对奥希替尼敏感
在该研究中有一名 65 岁的女性患者因奥希替尼致敏和晚期非小细胞肺癌而就诊。胸部CT显示左肺上叶结节，最终诊断为左肺腺癌（T4N1M1）。患者携带EGFR 19外显子缺失。
2019年8月因EGFR T790M突变，治疗方案由吉非替尼（250 mg/d）改为奥希替尼（80 mg/d），疗效令人满意。但在2021年06月17日胸部CT图像显示寡进展，提示可能出现奥希替尼耐药。后进行NGS（使用血浆），揭示存在EGFR C797S突变。随后，患者开始使用12mg/d的安罗替尼联合80 mg/d的奥希替尼进行治疗。2021年12月16日进行的胸部CT显示稳定的SD。
2022年1月17日CT图像显示疾病进展。患者在加用安罗替尼方案治疗后PFS达7个月，最终基因检测发现BRAF突变，被排除在临床组之外。总之，该病例表明安罗替尼和奥希替尼显示出协同抗肿瘤活性，提示安罗替尼和奥希替尼联合治疗可有效逆转奥希替尼耐药性。
体外实验：奥希替尼长期治疗，耐药细胞生长更快、迁移能力更强
为了在体外检测安罗替尼的作用，通过增加奥希替尼浓度约6个月，分别从 HCC827和H1975细胞建立对奥希替尼耐药的HCC827/OR和H1975/OR细胞。在长期暴露于奥希替尼治疗后，显示HCC827/OR和H1975/OR细胞比亲代细胞系生长得更快，并获得了更强的细胞迁移能力。
在HCC827/OR和H1975/OR细胞中，与单独的奥希替尼相比，联合疗法显著降低了细胞数量，而在HCC827和H1975细胞中没有显著变化。同样，安罗替尼和奥希替尼联合治疗显著降低了HCC827/OR和H1975/OR细胞的增殖，但不影响 HCC827和H1975细胞的活力。此外，安罗替尼和奥希替尼联合治疗降低了 HCC827/OR和H1975/OR细胞的活力和侵袭性，并增加了它们的凋亡率。
联合治疗通过c-MET/MYC/AXL轴失活增强奥希替尼的敏感性
最近的研究表明，肿瘤中AXL信号的激活与对几种靶向分子治疗药物的获得性耐药有关。本次实验确定了AXL可调节HCC827/OR和H1975/OR细胞中的奥希替尼耐药性。AXL表达下调显著抑制HCC827/OR和H1975/OR细胞功能，AXL 过表达显著诱导了亲代细胞对奥希替尼的耐药性。这些结果表明AXL与对奥希替尼的获得性耐药相关，并且奥希替尼耐药细胞的生存能力取决于AXL表达。
MYC是研究最广泛的致癌基因之一，与几种不同癌症类型的进展、侵袭和耐药有关。与对照细胞相比，MYC下调显著抑制HCC827/OR细胞增殖，但这种作用被AXL的过表达部分逆转。此外，si-MYC在HCC827/OR细胞中与 AXL过表达共转染得到部分挽救。总体而言，这些数据证实MYC驱动AXL 转录活性，并可使耐药细胞在体外对奥希替尼敏感。
本实验中评估了c-MET抑制剂沃利替尼对奥希替尼耐药细胞的影响。评估了单独或联合使用沃利替尼和奥希替尼对HCC287/OR和H1975/OR细胞的抑制作用。结果发现c-MET抑制剂联合奥希替尼显著降低了细胞活力和细胞侵袭，并增加了奥希替尼耐药细胞的凋亡率。此外，联合疗法下调了HCC827/OR和 H1975/OR细胞系中PI3K/AKT和ERK信号通路的激活。
为了进一步研究安罗替尼是否通过靶向c-MET在对抗奥希替尼耐药性中发挥作用，在HCC827/OR和H1975/OR细胞中检测了安罗替尼的抑制作用。安罗替尼以剂量依赖性方式显著抑制c-MET磷酸化以及下游PI3K/AKT和 ERK信号通路的表达。实验中各项数据表明MYC/AXL轴参与了c-MET诱导的奥希替尼耐药性，并且安罗替尼和奥希替尼联合治疗通过使 c-MET/MYC/AXL轴失活增强了奥希替尼的敏感性。
体内实验：联合疗法比奥希替尼单药体现更强的抗肿瘤作用
为了评估安罗替尼联合奥希替尼对NSCLC细胞的体内抑制作用，将HCC827/OR和H1975/OR细胞注射到裸鼠体内以产生小鼠异种移植模型。小鼠被随机分配到四组，并用2 mg/kg安罗替尼、5 mg/kg奥希替尼、两种抑制剂的组合或盐水作为对照。评估了单独或联合使用抑制剂在HCC827/OR和 H1975/OR异种移植小鼠中的肿瘤抑制功效。结果显示：安罗替尼和奥希替尼联合治疗显著抑制肿瘤生长和重量，尤其是与单独使用奥希替尼治疗的细胞效果相比。此外，没有观察到单独或联合使用安罗替尼或奥希替尼治疗的小鼠体重减轻。免疫组织化学测定显示联合组中Ki-67、CD31、pc-MET、c-MET、p-AXL 和AXL表达显著降低。总之，这些结果表明联合疗法在HCC827/OR和 H1975/OR异种移植小鼠中表现出比单一疗法更强的抗肿瘤作用。
研究结论
总之，本研究表明，安罗替尼与奥希替尼具有协同抗肿瘤作用，并通过靶向 c-MET/MYC/AXL和下游MAPK和PI3K/AKT信号通路，在具有高AXL 表达的奥希替尼耐药细胞系中逆转获得性奥希替尼耐药性路径。此外，在裸鼠模型体内的发现为联合治疗的有效性和安全性提供了证据。综上所述，研究结果表明，安罗替尼和奥希替尼的联合应用对EGFR突变的晚期NSCLC患者有效，为晚期驱动基因阳性NSCLC提供了一种有前景的联合治疗策略，并为未来临床试验的设计奠定了坚实的基础。
参考文献：
Lei T, Xu T, Zhang N, Zou X, Kong Z, Wei C, Wang Z. Anlotinib combined with osimertinib reverses acquired osimertinib resistance in NSCLC by targeting the c-MET/MYC/AXL axis. Pharmacol Res. 2023 Feb;188:106668. doi: 10.1016/j.phrs.2023.106668. Epub 2023 Jan 18. PMID: 36681369.
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